引言
随着越来越多的研究将立体定向全身放射治疗（SBRT）的有效性与其他治疗方式进行比较，立体定向全身放射治疗（SBRT）在多个疾病部位的应用正在稳步增加。SBRT内的比较有效性研究来自各种不同的数据源，包括前瞻性和回顾性系列、大型数据库分析和成本效益研究。在本章中，我们将讨论SBRT中的比较有效性研究，将我们的讨论限制在评估立体定向治疗对脑、和寡转移性疾病的比较有效性研究。我们将包括每个疾病部位的前瞻性和回顾性系列的简要概述，然后讨论使用大型数据库和成本效益研究的比较有效性研究。每个疾病部位的选定研究摘要可以在本章的表格中找到作为参考。
脑
前瞻性和回顾性系列
已经进行了几项前瞻性临床试验来比较脑转移瘤的治疗策略。最初，在几次试验中，全脑放疗和放射外科治疗相结合。Muacevic及其同事进行的一项III期试验将孤立性脑转移瘤患者随机分配到手术后全脑放疗或单独伽玛刀放射外科治疗。两组局部复发率相似，但放射外科组远处复发率更高。然而，在调整了补救性放射外科的影响后，这种差异消失了。RTOG 9508研究将患者随机分为全脑放疗（WBRT）和全脑放疗加立体定向放射外科（SRS）推量。单因素分析显示，与单独WBRT组相比，WBRT + SRS组的中位生存期（MS）有所改善（MS为6.5个月vs. 4.9个月），而多因素分析显示，递归划分分析（RPA） I级或有利组织学的患者的生存期有所改善。Gantery及其同事将60例1-3个脑转移瘤患者随机分为SRS和WBRT、单独SRS治疗或单独WBRT。与单独SRS或WBRT相比，接受联合治疗组的局部控制（LC）得到改善（中位LC分别为10个月、5个月和5个月）。
人们一直在推动从转移性脑疾病的治疗中忽略WBRT，使患者免受WBRT的认知副作用。在EORTC 22952-26001研究中，接受手术或SRS治疗的1 - 3个脑转移瘤患者被随机分为WBRT组或观察组。与观察组相比，WBRT组在初始部位和新部位的两年复发率降低，但两组的总生存期（OS）相似（10.9个月对10.7个月）。观察组的健康相关生活质量评分较高，包括8周和12个月时的认知功能。
JROSG 99-1试验随机分配了132例1-4个脑转移瘤到SRS组联合WBRT组或单独SRS治疗组的患者。两组的OS相似，但在接受WBRT联合SRS的患者中，12个月脑肿瘤复发率有所改善（46.8%对76.4%）。接受联合治疗的患者12个月的局部肿瘤控制也得到改善（88.7%对72.5%）。Chang和同事进行了一项类似的随机试验，但主要结果是神经认知效果。在这项研究中，58例1-3个脑转移瘤患者随机接受SRS联合WBRT治疗，而不是单独接受SRS治疗。然而，该试验被数据监测委员会提前终止，因为与单独接受SRS治疗的患者相比，接受联合治疗的患者更有可能在4个月时表现出有学习和记忆功能的下降。
Sahgal及其同事进行了一项III期试验的个体患者荟萃分析，该试验评估了随机分配到SRS单独或SRS联合WBRT治疗的1至4个脑转移瘤患者。来自三个随机试验的364名患者被纳入分析。发现单独SRS可改善≤50岁患者的生存，但在所有年龄组中，添加WBRT可改善LC。进一步的研究需要调查LC的好处是否值得增加神经认知能力下降的风险。
在现代，手术很少单独用于脑转移瘤的治疗，并且手术和放射外科也从未被直接比较过。目前的研究表明放射外科可以改善LC。Patchell和同事将接受手术切除的单发脑转移瘤患者随机分为全脑放疗或观察组。单纯接受手术的患者转移部位局部复发率为46%，高于单纯接受SRS治疗的历史数据（JROSG 99-1中12个月局部肿瘤复发率为27.5%）。
O’Neill和他的同事进行了一系列回顾性研究，直接比较了单纯的外科手术和放射外科。在该研究中，74例患者接受手术切除，23例患者接受放射外科。在世患者中位随访20个月后，没有SRS治疗患者出现局部复发，而手术组中有58%的患者出现局部复发。
鉴于单独手术的LC较差，放射外科治疗作为手术的辅助手段已在前瞻性单一研究系列和回顾性研究中进行了评估。Brennan和同事进行了一项前瞻性II期试验，包括39例40个病变的患者，他们接受辅助SRS治疗到手术瘤床，中位剂量为1800 cGy。12个月的局部失败率为22%，转移瘤治疗外的局部失效率为44%。Soltys及其同事对72例76个瘤腔患者进行了回顾性研究，这些患者术后接受了SRS治疗。6个月和12个月时LC分别为88%和70%。
Prabhu及其同事对≥4 cm3 （直径2 cm）的脑转移瘤患者进行了回顾性研究，解决了单纯放射外科治疗与手术联合放射外科治疗的问题。共纳入213例患者223个脑转移瘤，其中30%单独接受SRS治疗，其余70%术前或术后接受手术联合SRS治疗。单纯手术组1年局部复发率高于单纯手术+ SRS组（36.7% vs. 20.5%）。所选SRS系列的总结见表33.1。
表33.1选择脑研究系列：局部控制。
大型数据研究
大型国家数据库的比较有效性的数据有限（There are limited comparative effectiveness data from large national databases,），但这种情况在不久的将来可能会改变。2014年，美国神经外科医师协会（AANS）和美国放射肿瘤学学会（ASTRO）启动了SRS治疗的全国注册。关于其他国家数据库出版物，Kann及其同事进行了一项国家癌症数据库（NCDB）研究，该研究检查了接受过脑部放疗的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）、乳腺癌、结直肠癌和黑色素瘤患者。研究共纳入75,953例患者，其中16.1%接受SRS治疗，其余83.9%接受非SRS。从2004年到2014年，与接受非SRS相比，接受SRS治疗的患者比例有所增加（9.8%至25.6%）。接受SRS治疗的患者一年生存率高于未接受SRS治疗的患者（40.9% vs. 24.1%）。
成本-效益（Cost-Efectiveness）研究
一些研究指出，SRS治疗作为局部治疗方案具有成本效益。Lal和同事在一项随机试验中使用脑转移瘤患者的数据进行了成本效益研究，患者接受SRS治疗和观察或SRS联合WBRT。尽管与SRS和WBRT相比，补救性治疗的SRS治疗成本更高，但发现它更具成本效益。Kimmel和同事发现SRS联合WBRT比单独使用WBRT更具成本效益，而单独使用SRS比WBRT更具成本效益。在多达10个脑转移瘤的患者中，Lester-Coll和同事发现SRS治疗比WBRT联合SRS更具成本效益。表33.2总结了选定的大型数据库和SRS治疗的成本效益研究。
表33.2 SRS治疗的大型数据库和成本效益研究。
寡转移性（Oligometastatic）疾病
SBRT的应用迅速扩大，用于治疗转移数目有限且可进行局部治疗的寡转移性疾病。Palma及其同事的一项具有里程碑意义的研究发现，在1 - 5个转移灶且原发肿瘤得到控制的患者中，使用SBRT可改善OS（41个月vs. 26个月）。本研究的长期结果显示，SBRT对OS的影响更大，SBRT的5年OS为42.3%，而观察组为17.7%。一项Markov分析也表明，对于少于5个转移灶，SBRT是划算的。特别是对于寡转移性非小细胞肺癌，Gomez及其同事发现LC治疗（SBRT或局部手术）与观察相比，LC（14.2个月vs. 4.4个月）和OS（41.2个月vs. 17个月）得到改善、。同样，在包括1033名参与者的国际病例系列中，使用SBRT治疗颅外寡转移性疾病的中位OS获益为44.2个月，中位无进展生存期为12.9个月。对于寡转移性前列腺疾病，Philips及其同事的ORIOLE试验通过6个月前列腺特异性抗原（PSA）测量显示无进展生存期得到改善。综上所述，SBRT在治疗寡转移性疾病方面显示出非常有希望的结果。
未来方向
放射治疗的一个重大新转变是生物引导放射治疗的概念，将正电子发射断层扫描(PET)-CT与直线加速器相结合，向肿瘤提供辐射剂量。这对于多病变疾病的减积具有很大的希望，对于传统的放射计划来说，这太麻烦了。Pham及其同事开发了首个临床生物引导放射治疗（BgRT）系统- RefeXion™x1 -使用PET和生物标志物来指导IMRT和SBRT的放射治疗。与Eclipse volumetric arc therapy （VMAT）方案相比，RefeXion X1设计的方案除三种方案外，其他方案均相当或优于Eclipse[95]。随着这项技术的应用范围扩大，进一步研究如何将这项技术纳入改善SBRT结果将变得越来越重要。另一个在肿瘤学领域越来越受关注的领域是人工智能和机器学习技术的使用。在立体定向放射外科中，机器学习算法在建模结果和预测毒性方面非常有用。同样，利用机器学习算法的自动分割技术的使用也越来越成为临床现实。这将大大提高SBRT在常规临床实践中的速度和便利性。尽管人们热衷于使用人工智能来帮助交付SBRT，但缺乏前瞻性的比较有效性研究。此外，关于人工智能使用的监管不断发展，可能会限制未来使用人工智能的方式。
结论
越来越多的证据表明SBRT在转移性脑、前列腺、肺、肝、胰腺和寡转移性疾病中的相对有效性。随着SBRT使用的增加，这一新兴研究领域将继续取得进展。当我们开始对接受SBRT的患者进行长期随访时，比较疗效研究的效用将变得更加重要。
