《PLoS One》 2025年1月 13日在线发表印度Nitin Agrawal , Nishant Sharma , Tilotma Jamwal ,等撰写的《优化伽玛刀放射外科的成本和可持续性：印度最大的神经外科中心的成本和收支平衡分析。Optimizing costs and sustainability for gamma knife radiosurgery: A cost and breakeven analysis at India's largest neurosurgery centre》（doi: 10.1371/journal.pone.0306159.）。
背景：
建立和维护伽玛刀设施会产生巨大的成本，要求医疗机构仔细评估可持续性的财务影响。
医疗机构通常需要投资于先进的设备和设施，以提供高质量的医疗服务，并保持在技术进步的前沿。伽玛刀放射外科（GKRS）利用最先进的放射治疗技术，利用三维“立体定向”成像，以极高的精度治疗小病变，同时通过弧形或球形靶向肿瘤作为焦点，提供多个薄辐射束，对肿瘤周围组织造成最小的损伤，用于各种神经系统疾病的精确和非侵袭性治疗。立体定向放疗（SRT）的研究表明，超过20%的患者在开始治疗后不久就遇到了严重的经济困难，这表明经济毒性（接受癌症治疗的个体经历的深刻经济困境）的发生率很高。另一方面，建立和维护伽玛刀设施需要大量成本，这要求医疗机构仔细评估可持续性的财务影响。医院运营成本是导致许多国家医疗保健部门资金缺口不断扩大的一个主要因素。在印度等经济发展中国家，医院被视为一项重要的社区资产，负有向社区提供所需的保健服务的社会义务，这些服务的质量应令人满意，并以可行的最低成本提供。成本分析的过程有助于医院管理者和决策者评估其设施在履行这些义务方面的有效性。
成本分析方法有助于医院准确分配直接和间接成本，从而得出服务的实际成本。了解成本分析有助于编制预算和决定反映实际成本的用户收费，这对医院的财务健康是必要的。它是确保业务费用与可用资金和补贴保持一致的基本工具，从而强调其在可持续医疗保健管理中的重要性。战略决策对于先进医疗技术的持续可得性和成功至关重要。考虑到盈亏平衡分析在确定伽玛刀设施财务可持续性方面的重要性，有必要深入研究与其建立和运营相关的具体成本组成部分。虽然传统的成本计算方法可以提供间接费用分配的总体概况，但实施时间驱动的基于活动的成本计算（TDABC）将提供对设施运营中涉及的每项活动的资源消耗的更精确的了解。数据的可用性决定了用于成本分析的方法类型。利用这些成本计算方法，就有可能推断出实现收支平衡分析和确保财务可持续性所需的用户费用。
GKRS于1997年5月在印度新德里全印度医学科学研究所（AIIMS）的神经外科中心启动，是该区域第一个在公立医院开展的项目。众所周知，伽玛刀设施是一个成本密集型的设施，本研究的目的是确定各种成本中心，以估计建立和维护伽玛刀设施的成本，重点是确定实现收支平衡分析所需的用户费用。
方法：
本研究探讨了建立和运营伽玛刀设施的财务影响，目的是确定实现收支平衡的用户收费。该研究于2019年1月至6月在印度德里国家重要性研究所（INI）最大的神经外科中心进行。同时应用传统的和时间驱动的作业成本法（TD-ABC），计算了资本和运营费用。（1美元=印度卢比70.4 - 2019年的平均值）。
2019年1月至6月，在印度新德里AIIMS（国家重要性研究所）神经科学中心伽玛刀设施进行了一项探索性和观察性研究，其中包括过程分析、与相关利益相关者的互动和回顾性记录审查。成本分析采用传统成本法和基于时间驱动的作业成本法相结合的方法。通过对保健工作者（教员、住院医生、医学物理学家、支持人员等）的非结构化访谈收集了关于资源利用和确定各种成本中心的主要数据，并从各个医院区域（病人护理区、会计部、工程服务、采购部门等）的记录中检索了关于资源利用的次要数据。根据世卫组织成本分析指南，将成本分为资本成本和运营成本（表1）。所有计算均使用Microsoft Excel 2018版本完成。
表1。在GKRS成本分析研究中包括和排除的成本中心。
资本成本
伽玛刀设施包括磁共振成像（MRI）设施的总面积为310平方米。由于用于伽玛刀设施的土地是印度政府免费提供的，因此没有将任何费用归因于该土地。建筑成本是根据中央公共工程部（CPWD）的建筑施工费率采用替代成本法计算的。根据CPWD维护手册，建筑物的使用寿命为75年，因此建筑物每年折旧1.33%（表2）。机器和设备的采购成本从采购部门扣除，并计算了重置成本。按以下步骤计算年化成本：
a成本中心识别
b重置成本的计算
c年化系数的计算
= (1/r)*[1-1/(1+r)n]其中r =实际利率n = 0。生命年
实际利率r =（1+名义利率）/（1+年通货膨胀率）-1
2018-19年度资本成本= 2018-19年度重置成本/年化系数
表2。资本资产年度成本的使用年限和折旧方法。
名义利率为银行贷款利率，本研究取6%，此后实际利率计算为2.9~3%。一般来说，建议我们使用3%的实际利率，这在卫生部门（包括发达国家和发展中国家）的一套全面的成本效益研究中已经发现，它的使用使医院成本与国际文献一致。
家具和固定装置的成本来自政府电子市场（一个政府采购的在线门户网站）。木制品的成本从土木工程部获得，并在家具上增加5%的维护成本，此后每年的成本采用直线折旧法计算。
运营成本
根据印度政府中央公共工程部总干事办公室发布的维修和服务成本指数（2018年），维修费用为每平方米95美元（6668卢比）。医院大楼每年的费用是100万美元。该费率用于估计维护伽玛刀设施所需的年度费用。设备维护费来自与医院签订的购买协议。
直接或间接致力于伽玛刀设施运作的工作人员包括医生（教员和住院医生）、护士、医学物理学家、文员、医院服务员、卫生服务员和保安人员。上文提到的各种保健工作者干部的工资是根据致力于伽玛刀设施运作的时间来确定和分配的，这些时间是通过直接观察和与保健工作者互动获得的。
获得了伽玛刀设施中用于不同程序的各种耗材的详尽清单，并从医院信息管理系统（HIMS）检索了一年期间的耗材消耗。各种耗材的采购成本从医院库房获取。由于没有测量电力负荷的亚表，所以电力成本是由机器设备的用电量得出的。设备和电气装置的瓦数是在与工程部协商后确定的。其使用时数取自有关地区工作人员。计算各区域所有设备和固定装置消耗的总单位数，并乘以单位电费。
多种气体的成本取自研究所医院管理处所做的一项研究，然后使用成本通货膨胀指数进行调整。计算每个区域的总流形点数量，每个流形点的成本为0.36美元（25卢比）。洗衣服务的成本是通过获取2019年4月送到洗衣房的物品清单来计算的，然后通过将每个物品乘以洗衣房提供的费率来确定成本。生物医学废物管理的费用是根据与外包供应商签订的服务水平协议计算的。
每次GKRS单位成本
一年内（2018年4月至2019年3月）进行的伽玛刀放射外科的总数从伽玛刀设施的HMIS中获得，并使用以下公式计算单位成本：
年化总资本成本+年化总运营成本/一年内完成的手术总数=工序单位成本
对有无磁共振设备建立伽玛刀设施进行了计算，并对不同情况下的盈亏平衡进行了分析。采用五年成本计算盈亏平衡分析。选择这个时间框架的依据是，预计所有投资将在此期间收回，此后，考虑到设备的寿命估计为10年，预计该设施将开始产生盈余。
计算盈亏平衡点的公式如下：
盈亏平衡点=固定成本/（单位收入-单位可变成本）
为了更好地了解成本分析，将印度卢比（INR）转换为美元成本，采用了2019年的平均美元价值。
结果：
每例伽玛刀放射外科的平均费用为2,469美元（1,73,832卢比），主要费用为机械设备（43.6%），其次为人力（32.5%）、电力（9.67%）、设备维护（8.61%）等。建立伽玛刀设备的初始投资（A型）为9,836,423美元（69,24,84,164印度卢比），而没有MRI设备的（B型）为7,294,986美元（51,35,66,988印度卢比）。目前，患者必须为伽玛刀放射外科支付1065美元（75000卢比），这对实现收支平衡构成了挑战，因为每次手术的可变成本为1367美元（96239卢比）。
AIIMS位于印度新德里，是一所具有国家重要性的研究所，成立于1956年，以教育、研究和患者医疗三位一体为使命，是印度最大的神经外科中心。它有205张住院床位，包括两个有23张床位的重症监护病房。它每年有15万名门诊病人（包括急诊病人），入院人数约为4800人。约10000名患者和执行。每年有4000例神经外科手术。中心拥有世界一流的神经外科设备，包括血管外科、癫痫外科、微创颅脑和脊髓神经外科、儿科神经外科、功能神经外科、神经肿瘤外科、颅底和复杂脊柱外科等。它有先进的成像模式和导航设备（如隐形站和ROSA）。该中心的神经外科保健服务由神经内科（独特的基础设施）、神经麻醉科和神经放射科提供支持。平均床位入住率为80%，平均住院时间为12天，净死亡率为4.1%。
GKRS流程
对于GKRS，患者首先向神经外科OPD报告，经过详细评估后转到伽玛刀设施（图1）。患者提供固定的估计支出，包括成像（MRI/CT/血管造影/造影剂）和伽玛刀手术的费用。如果分次给量，则不收取额外费用。病人被告知预约日期，并在检查程序的前一天被叫来。患者报告之前的扫描，如MRI， CT等，也可以根据诊断进行额外的相关检查，如动静脉畸形的数字减影血管造影，任何神经系统肿瘤的MRI脑，前庭神经鞘瘤（听神经瘤）的纯音听力学和垂体腺瘤的激素测定。患者在治疗当天出现在伽玛刀设施。神经外科医生在护理人员和放射治疗技师的协助下，将带有指示框的框架固定在患者的头上。之后，患者被带到磁共振室，在那里注射对比剂，然后转移到磁共振成像机。框架上的指示框给出了关于肿瘤的立体定向的位置，并参考框架采取了真正的轴向切割。
图1。新德里AIIMS神经外科中心伽玛刀设备的图示。
磁共振成像图像通过PACS传送到规划室，医学物理学家在那里确定要给予伽马辐射的靶标组织。在这里，根据Leksell Gamma Plan软件上的三维坐标系为目标定义各种坐标，以将其与附近的关键器官（如视神经、视交叉、脑干等）区分开来。剂量的计算由放射肿瘤学家完成，治疗的持续时间也由医生决定。一旦计划完成，计划就被转移到控制台。然后患者被带到伽玛刀机，患者头上的框架连接到机器上的适配器，患者躺在机器的治疗沙发上。在整个过程中，患者都在治疗室接受监控。一旦机器完成治疗，建议病人休息一下。
成本分析
为了计算伽玛刀手术的单位成本，假设在给定的资源和神经外科中心的病人负荷下，在设施中进行的手术数量是最优的利用。2018-19年度，伽玛刀设施的年度总成本计算为1,607,453美元（113,164,674印度卢比）（表3）。在总成本中，55%是运营成本，其余是资本成本（图2）。在此期间完成的总程序为651，因此，每个程序的单位成本计算为2,469美元（1,73,832印度卢比）。
图2。新德里AIIMS神经外科中心伽玛刀设施的各种成本中心。
表3。2018 - 2019年新德里AIIMS神经外科中心伽玛刀设备的年度成本。
为了建立一个伽玛刀设施，考虑了两种类型的模型：A型伽玛刀设施有一个磁共振成像设施（表4），其中，建立和运营一个新的伽玛刀设施的总成本在五年期间达到9,836,423美元（69,24,84,164印度卢比）。而B型只有伽玛刀设备，内部没有磁共振设备。在五年期间建立和运营一个新的伽玛刀设施（不含磁共振成像）的总费用为7,294,986美元（51,35,66,988印度卢比）（表5）。
表4。拥有内部磁共振设备的A型伽玛刀设备所需的总资本成本和运营成本。
表5。B型所需的总资本成本和运营成本：中心只配备了伽玛刀，MRI扫描是从外部完成的。
盈亏平衡分析
在研究期间，伽玛刀医院对每次手术收取1065美元（75000卢比）的使用费，其中包括同一手术的重复就诊。在研究中观察到，每次手术的可变成本为1367美元（96,239卢比），因此，伽玛刀设施不一定能实现收支平衡，因为向患者收取的费用（1065美元）低于每次手术的可变成本（1367美元）。已经描述了三种情况，通过对患者征收不同的费用和改变工作时间来估计盈亏平衡点（表6）。这里，固定成本= 717,509美元（5,05,12,665卢比）（资本成本）对于所有三种情况都是恒定的。
表6。各种情况下伽玛刀设备的盈亏平衡分析。
讨论
中低收入国家（LMICs）处于不利地位，因为患者负荷的比例高度扭曲，神经外科医生的数量和分配不公平。此外，资源匮乏和绝大多数人口不稳定的经济状况使情况更加严重。GKRS已经发展成为许多神经外科实体的有效治疗方法，然而，它的可用性在很大程度上仅限于发达国家和少数发展中国家。与良性颅底肿瘤开放手术相关的大部分社会经济影响来自于间接成本，如工作日损失和死亡率。GKRS是一种有价值的治疗方法，因为它除了减少并发症、死亡率和社会经济损失外，还减少住院时间和工作日损失，从而提高成本效益，从而为患者和社会带来重大利益。
根据台湾的一项研究，开放手术的社会经济成本（34,453 +/- 97,277美元）高于GKRS的[（10,044 +/- 7481美元），p < 0.01]。成本效益分析（CEA）在伽玛刀放射外科（3762美元/质量调整生命年）显著高于开放手术的（8996美元/质量调整生命年），p < 0.01。只有当对SRS服务的需求足够高，能够充分利用设备的工作时间时，伽玛刀才具有成本竞争力。然而，考虑到低患者需求和相互竞争的放疗需求，GKRS显然更昂贵。一旦一个单位每年治疗超过100名患者，伽玛刀就会成为最具成本效益的技术，几乎是100%的成本效益。
伽玛刀设施的主要成本驱动因素是机械设备、人力、电力和设备维护成本。最高的资本成本发生在机械和设备上，这与拥有复杂高端技术的设施相似。在一项关于治疗心血管疾病成本分析的研究中发现，设备成本最高，其次是人力资源成本。在一家公立医院进行的另一项评估手术室服务成本的研究也报告了类似的结果。
一项针对前庭神经鞘瘤、脑膜瘤、脑转移瘤和动静脉畸形患者的研究得出结论，初级显微手术治疗的平均总费用为10,814±6,108欧元，其中1,417±426欧元特别归因于外科手术。这大约相当于1790美元（12.5万±3.7万印度卢比），与该研究所每次手术的成本2469美元（173832印度卢比）相当。Zygourakis等人观察到，前庭神经鞘瘤患者接受伽玛刀手术的总费用为9,737±5,522美元（约7,000,000±4,40,000卢比）美元。
对于决定用户收费的任何投资，特别是在私人资助的医疗保健设施中，基本上都需要进行盈亏平衡分析，以确保财务可持续性，并深入了解所提供的任何医疗保健服务的利用程度/所需单位。这对于基于证据的决策是非常需要的，特别是在资源有限的中低收入国家（LMIC），那里有基本的竞争需求。在这项研究中，我们观察到，对GKRS征收的用户费用低于运营费用，这使得它不可能实现收支平衡，然而，作为一个顶级的研究和教学公共资助机构，以负担得起的价格提供世界一流的治疗，病人的成本一直得到高度补贴。如果与私营医院对伽玛刀手术收取的使用费进行比较，该研究所现有的使用费将不到私营医院收费的四分之一。
此外，鉴于该国在开创性的Pradhan Mantri Ayushman Bharat Yojana （PM-JAY）下进行的医疗改革，本研究的结果变得相关，可以帮助政策制定者为GKRS的医疗服务提供融资估算/一揽子计划。Ayushman Bharat是印度政府根据《2017年国家卫生政策》的建议启动的一项旗舰计划，旨在实现全民健康覆盖的愿景。该倡议旨在实现可持续发展目标及其“不让任何一个人掉队”的重点承诺。
这项研究是在该国一家领先的神经科学中心进行的，由于患者负荷巨大，由于治疗得到补贴，导致等待时间增加，同时进行了不同的程序，为成本分析提供了不同的病例负荷，使其具有全面性和包容性。对伽玛刀放射外科的成本进行了分析。因为它将有助于提高服务的价值，并为今后在该国其他地区复制发展活动提供基准，并为审查保健设施预算编制的政策准则提供基准。已尝试将主要费用中心包括在内，但土地费用可能导致单位费用的低估和建立伽玛刀设施的费用估计除外。与总体成本相比，行政成本、计算机设备、医疗记录、IT成本等各种成本费用微不足道，其识别将占用大量资源，因此，已被排除在研究之外。医院/医疗保健管理人员和临床医生应努力通过将其与机器的更大优化使用联系起来，尽可能降低成本，降低这种高成本治疗方式的价格，造福公众。因此，识别对这类治疗有明确适应证的患者、定期维护检查、专门培训人员等行动将导致优化GKRS的使用，并可能降低成本。这直接影响到高费用治疗方式的可得性、可及性和可负担性，特别是与资源有限的国家有关。鉴于与资源消耗有关的现有记录管理做法，数据的可用性构成了一个重大挑战。更好的记录保存实践，特别是关注医疗保健服务的资源利用，是成本分析的必要条件，这通常是该国公共医疗保健提供系统的限制。这也将导致医疗保健管理人员更好地了解资源利用的数量，从而推动他们确保有限医疗资源的最佳利用。
结论：
该研究可作为战略规划、价格调整和提高运营效率的工具，从而确保此类高端技术能够可持续地融入印度等发展中国家的公共医疗保健领域。
建立和运营伽玛刀设施的成本很高，因此对医疗保健服务进行成本和盈亏平衡分析对于资源的最佳利用和财务可持续性至关重要。决策者需要了解这些财务评估，以使实践标准化，创建或更新相关的医疗保健包，并确保系统与技术进步保持一致。这一战略方针将促进将高端医疗技术可持续地纳入医疗保健服务，从而为决策者提供重要参考，帮助他们在公共部门框架内提供尖端医疗服务，实现人人享有医疗保健的总体目标，从而在可负担性和财务可持续性之间取得平衡。
