假性肝硬化，肿瘤治疗中的「迷惑杀手」吗？

学术 2025-01-22 17:02 上海

肿瘤患者病程中可出现影像学上类似于肝硬化的形态改变，但其和肝硬化具有不同的临床及组织病理学特征，因而被称为“假性肝硬化”。目前假性肝硬化的病因还不明确，通常认为和肿瘤肝转移及抗肿瘤药物不良反应有关。

本期一嘉医课（J-Academy）肿瘤病例专栏分享1例乳腺癌患者发生假性肝硬化的病例，并将这一特殊临床状况进行总结。

病例详情

65岁女性，主因体重下降，黄疸和腹痛1月入院。

患者既往有Ⅲa级雌激素受体（Estrogen Receptor, ER）ER+/孕激素受体（Progesterone Receptor, PR）-/人表皮生长因素受体2（Human Epidermal Growth Factor Receptor 2, HER2）-浸润性导管乳腺癌病史，行肿块切除，化疗和放疗。无潜在慢性肝病证据。

评估显示丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase, ALT）升高至143U/L，天冬氨酸氨基转移酶（Aspartate Aminotransferase, AST）升高至144U/L，总胆红素5.2mg/dL，结合胆红素3.7mg/dL，碱性磷酸酶（Alkaline Phosphatase, ALP）652 U/L。血清和感染指标无明显阳性发现。

行磁共振胆胰管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP）显示肝脏形态呈结节状，具有门脉高压证据，但是未发现肝脏肿物（图1）。

图1 MRCP表现（来源DOI：10.1007/s10620-024-08531-5）

行肝脏活检，显示转移性乳腺癌累及肝窦和血管腔，伴细胞周围及门静脉周围纤维化，而无肝硬化证据（图2A）。免疫组化染色提示乳腺癌转移生物标志物阳性（图2B）。

图2 肝活检：（A）HE染色；（B）GATA3免疫组化（来源DOI：10.1007/s10620-024-08531-5）

由于患者肝脏具有广泛结节，而无肝硬化组织学证据，因而诊断继发于浸润性乳腺癌的假性硬化伴肝功能失代偿，门静脉高压^[1]。

病例讨论

假性肝硬化是指肝脏影像学上的表现类似于肝硬化形态改变，但是发生于转移性恶性肿瘤患者，并具有和肝硬化不同的临床和组织病理学特征的临床状况。1994年，Young等首次使用“假性肝硬化”来描述转移性疾病中肝硬化样的肝脏变化^[2]。

假性肝硬化尚无同一诊断标准，目前较为公认的影像学特征包括结节状肝脏表面轮廓，肝包膜回缩，肝实质萎缩和尾状叶肥大。

假性肝硬化最常见于乳腺癌，也可见于其他恶性肿瘤。一项病例系列研究纳入29例影像学诊断假性肝硬化的患者，其中14例（48%）为乳腺癌，4例（14%）为神经内分泌癌，4例（14%）为结直肠癌，2例（7%）为黑色素瘤，其余前列腺癌、卵巢癌、肾细胞癌、原发灶不明肿瘤各1例。乳腺癌患者中，92%为ER阳性，69%为PR阳性，31%为HER2阳性^[3]。

研究显示从最初诊断恶性肿瘤至诊断假性肝硬化的中位时间是71.7个月。乳腺癌患者发生假性肝硬化的时间长于非乳腺癌患者，二者分别是80.8个月和29.8个月^[3]。肝脏系列影像学变化如图3。

图3 假性肝硬化发展过程（来源DOI：10.1007/s10620-023-08226-3）

研究显示大多数假性肝硬化患者在诊断时具有淤胆型模式肝损伤，而肝细胞模式损伤者少见^[3]。大多数患者具有门脉高压特征，表现为存在脾大，食管胃底静脉曲张或腹水。假性肝硬化患者中门脉高压的发生率为10%~40%^[4]。对比非乳腺癌和乳腺癌患者，发现非乳腺癌患者中脾大（46.7% vs 7.1%，P=0.04）和影像学门脉高压（73.3% vs 28.6%，P=0.03）发生率更高^[3]。

假性肝硬化的病因尚不明确，可能包括很多异质性病因。其中一个可能机制是由于肿瘤细胞在肝脏的弥漫性浸润，导致肝窦区域周围的结缔组织增生性反应^[3,5]。

此外，既往报道显示假性肝硬化很少发生于未行化疗的患者，因此抗肿瘤药物的直接肝毒性具有重要作用。化疗的肝脏毒性包括结节性再生性增生（Nodular Regenerative Hyperplasia, NRH），肝窦阻塞综合征（Sinusoidal Obstruction Syndrome, SOS）/肝小静脉闭塞症（Veno-Occlusive Disease, VOD）。一项病例系列研究中，22例假性肝硬化患者行活检，6例显示存在NRH^[6]。还有研究显示哌柏西利治疗后的假性肝硬化患者存在SOS^[7]。铂类药物，紫杉醇，环磷酰胺，奥沙利铂，多柔比星，吉西他滨，亚叶酸钙，多西他赛，甲氨蝶呤，哌柏西利，曲妥珠单抗，瑞戈非尼等均可能导致肝损伤。

假性肝硬化通常发展迅速，在1~3个月内影像学检查即可发生明显进展。

对于转移性肿瘤患者，发生假性肝硬化是预后不佳表现。由于假性肝硬化患者常伴门脉高压并发症，肝脏功能不全等并发症，并可导致抗肿瘤治疗早期终止，因而死亡率增加。一项研究显示诊断假性肝硬化后，平均至死亡或住院时间是256天^[3]。还有一项荟萃分析纳入62项研究，389例患者，显示假性肝硬化至死亡的中位时间是2个月（1-7个月）^[4]。

但是也有良好转归的报道，既往有2例研究者报道假性肝硬化完全缓解。1例为弥漫转移的胃癌患者，发生假性肝硬化后，经过奥沙利铂+S-1化疗后肿瘤反应，假性肝硬化也完全缓解^[8]。1例为转移性胰腺癌患者，接受吉西他滨+奥沙利铂治疗后假性肝硬化完全缓解^[9]。因此如果假性肝硬化由肿瘤浸润引起，通过有效抗肿瘤治疗有望获得较好预后。

小结

假性肝硬化是一种影像学诊断，用于描述转移性恶性肿瘤患者中，肝脏具有类似于肝硬化的形态学改变。假性肝硬化并非单一疾病，而是包括一组病理生理学疾病谱。主要机制包括恶性肿瘤肝脏浸润后改变及系统治疗毒性。

部分由恶性肿瘤浸润导致的假性肝硬化可通过有效抗肿瘤治疗得到改善，但是由于假性肝硬化通常发展迅速，肝脏损伤带来的并发症和抗肿瘤治疗终止，患者常预后不佳。

参考文献：

[1] Sprague MM, et al. An Atypical Presentation of Metastatic Breast Cancer as Acute Decompensated "Pseudocirrhosis". Dig Dis Sci. 2024;69(9):3098-3100.

[2] Young ST, et al. CT of the liver in patients with metastatic breast carcinoma treated by chemotherapy: findings simulating cirrhosis. AJR Am J Roentgenol. 1994;163(6):1385-8.

[3] Sadlik G, et al. Pseudocirrhosis: A Case Series with Clinical and Radiographic Correlation and Review of the Literature. Dig Dis Sci. 2024;69(3):1004-1014.

[4] Villani R, et al. Pseudocirrhosis and portal hypertension in patients with metastatic cancers: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2022;12(1):19865.

[5] Hidalgo-Blanco A, et al. Pseudocirrhosis in metastatic breast cancer. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(2):111-113.

[6] Young ST, et al. CT of the liver in patients with metastatic breast carcinoma treated by chemotherapy: findings simulating cirrhosis. AJR Am J Roentgenol. 1994;163(6):1385-8.

[7] Vuppalanchi R, et al. Pseudocirrhosis and liver failure in patients with metastatic breast cancer after treatment with palbociclib. Hepatology. 2017;65(5):1762-1764.

[8] Shinoda T, et al. Pseudocirrhosis after chemotherapy for gastric cancer with diffuse liver metastases: A case report. Mol Clin Oncol. 2022;16(1):11.

[9] Kang SP, et al. Pseudocirrhosis in a pancreatic cancer patient with liver metastases: a case report of complete resolution of pseudocirrhosis with an early recognition and management. World J Gastroenterol. 2008;14(10):1622-4.

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