29 岁男性两个月内全身长满坚硬红疹,这竟是肿瘤病征……

学术   2025-01-17 17:05   上海  

髓样肉瘤(MS)是一种罕见的血液系统恶性肿瘤,通常发生在急性髓系白血病(AML)、骨髓增殖性疾病(MPD)或骨髓增生异常综合征(MDS)患者中,也可作为疾病复发的表现。MS发病率较低,成人AML中约2%-5%的患者会合并该病,儿童患者中的比例更高,约可达40%。其临床表现多样且缺乏特异性,诊断难度较大。


今天,我们将分享一例发表于《美国医学会杂志》(JAMA)的罕见病例。该病例患者为一名29岁男性患者,他在两个月内全身出现快速生长的无症状皮肤结节,伴随血清乳酸脱氢酶升高。通过组织学检查和分子分析,最终确诊为非白血病性皮肤髓样肉瘤(Aleukemic cutaneous myeloid sarcoma)。


从皮肤表现到肿瘤相关的诊断,这个病例提示临床医生,在遇到类似不明原因的皮肤病变时,应将MS列入鉴别诊断。



病例详情


患者男,29岁,全身快速生长皮肤结节(广泛分布、无症状)2个月。否认发烧、发冷、疲劳、盗汗或体重减轻。
              
该年轻男性患者无恶性肿瘤或化学物质接触史。体检结果显示,头部、颈部、躯干和四肢表面有大量红斑、硬化结节,无溃疡或疤痕(图A和B)。 

图1 患者头部和颈部(A)和躯干(B)有广泛的、红斑、硬结性结节。

全身检查结果无异常,无淋巴结肿大或周围神经肿大。全血细胞计数正常(白细胞计数,6060/μL,正常范围:4500-10000/μL;绝对中性粒细胞计数,3070/μL,正常范围:1800-8300/μL [将细胞计数转换为×109/L,乘以0.001])。血清乳酸脱氢酶水平升高(279 U/L,正常范围:100-240 U/L[换算成μkat/L,乘以0.0167])。取皮肤结节(图2)和骨髓活检。

图2 组织学检查显示弥漫性真皮浸润,延伸至皮下,保留上乳头状真皮(原始放大倍数×20)。浸润特征为未成熟的髓细胞(右下角图,原始放大率×400)。


病例讨论



诊断
非白血病性皮肤髓样肉瘤(Aleukemic cutaneous myeloid sarcoma)

皮肤活检结果显示弥漫性、非嗜热性浸润的非典型单核细胞累及整个真皮并延伸至皮下(图2)。浸润细胞中等大小,圆形至椭圆形,胞浆少,嗜酸性,可见明显的椭圆形或肾形嗜碱性核。CD45、MPO、KP-1和CD43染色阳性,CD3、CD123、CD20、CD34、CD56、CD117和CD138染色阴性,与原始髓细胞相容。可见核分裂迹象。

骨髓活检结果未提示白血病累及。随后对皮肤活检石蜡切片进行的荧光原位杂交分析,未发现11q23/MLL重排或t(8;21)(q22;q22.1)重排。皮损中未检测到NPM1FLT3 变异。

鉴别诊断思路与治疗

皮肤和骨髓组织学检查对确诊至关重要。单一型皮肤病变和周围神经无肿大可排除麻风性麻风。结节病可以考虑,但因为快速增长的皮肤结节而排除。皮肤淋巴瘤通常表现为多形性皮肤病变,包括不规则斑块、斑块和肿瘤。浸润细胞表达髓样标志物有助于排除皮肤淋巴瘤。

非白血病性皮肤髓样肉瘤患者的治疗方法与骨髓受累患者相同。本例患者接受了7个周期化疗,采用超分割环磷酰胺(hyperfractionated cyclophosphamide)+长春新碱+阿霉素+地塞米松(hyper-CVAD)方案。在最后一次随访时,患者病情已经有2年缓解。


髓系肉瘤相关知识汇总



MS概述

髓系肉瘤(myeloid sarcoma , MS,也称为髓外髓系肿瘤或粒细胞肉瘤)是血液系统恶性肿瘤的一个亚型。世界卫生组织(WHO)将其定义为出现在骨髓外解剖位置含有髓系幼稚细胞的肿物。MS可单发,但更常见的是发生在有急性髓系白血病(AML)、骨髓增殖性疾病(MPD)、骨髓增生异常综合征(MDS)的患者,或发生在慢性粒细胞白血病(CML)急变期,还可作为复发形式出现。

近年来,MS的发病率逐渐上升。但其临床表现缺乏特异性,诊断非常困难。任何不典型细胞浸润,尤其是有髓系肿瘤病史的患者,均需要考虑MS的可能。

MS临床表现

MS最常见的情况是与AML同时发生或在AML病程中出现。成人AML中MS的发生率为2%-5%,儿童AML中MS的发生率可高达40%。
 
MS临床表现缺乏特异性,几乎可出现在全身任何部位,最常见于皮肤、软组织、淋巴结、和胃肠道。在儿童中,皮肤和眼眶MS最多见。

当白血病细胞特异性地浸润在皮肤中时,皮肤髓样肉瘤被称为皮肤白血病。皮肤受累最常见的部位是躯干,其次是上下肢和头颈部,通常表现为红色斑丘疹,结节和各种形状的斑疹,与其他皮肤病非常相似。

诊断MS

活检是确诊MS的金标准,未合并白血病的MS必须行活检才能确诊,且CT引导下穿刺活检优于传统的细针穿刺活检。CT和MRI能够评估肿瘤部位和大小,鉴别血肿和脓肿。PET-CT可用于明确患者的肿瘤负荷,有助于决定是否放疗及监测治疗效果。

MS最常见的抗原表达包括CD43,CD68,溶菌酶,MPO和CD117,还有CD11 c、CD13和CD33。常见细胞遗传学改变有t(8;21)和inv(16)等。分子生物学角度常会有NPM1和FLT3-ITD突变等。

治疗MS

MS的治疗包括系统化疗、手术、放射治疗及异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)或联合治疗。

患者一经诊断MS,应尽快行系统化疗。目前针对AML的全身化疗方案被认为是MS的一线治疗方法,主要由阿糖胞苷联合蒽环类药物或高三尖杉酯碱组成,有时可联用依托泊苷。存在预后不良因素的患者,在巩固治疗期间可行Allo-HSCT。作为复发形式出现的MS,如果在化疗后复发,应给予再诱导化疗后行Allo-HSCT。

在移植后复发的患者,可以考虑供者淋巴细胞回输、免疫治疗和放疗等。手术和放疗应与化疗联合应用,而不应该单独使用。其中放疗的指征为:1、孤立性MS对化疗反应差;2、HSCT后孤立性复发;3、重要脏器受压需要快速缓解症状;推荐剂量为24Gy/12f。

手术切除主要是为了缓解特殊部位肿瘤引起的梗阻或者压迫症状。

Allo-HSCT为目前可能治愈MS的唯一手段,未移植患者中位OS<24个月,孤立性MS经移植后5年生存率48%,伴AML或孤立性MS预后无差别。移植前CR状态、细胞遗传学与无白血病生存期(LFS)和复发率有关。

丨参考文献
        

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