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腹水诊断策略：癌性与非癌性腹水的识别方法

学术 2025-01-08 17:01 上海

腹水是腹腔内液体异常积聚的现象，其成因复杂多样，癌性腹水与非癌性腹水是两种不同性质的腹水类型，准确区分两者对于患者的诊疗及预后具有重要意义。本文将从病因、临床表现、实验室检查、影像学检查及病理学检查等方面，简要阐述癌性腹水与非癌性腹水的鉴别要点。

一、病因分析^[1]

（一）癌性腹水的病因

癌性腹水多由腹腔内恶性肿瘤或腹腔外恶性肿瘤转移至腹膜引起。肿瘤细胞可直接侵犯腹膜，或通过淋巴、血液途径播散至腹膜，导致腹膜炎症反应、血管通透性增加，进而引发腹水形成。此外，肿瘤细胞还可分泌多种细胞因子和血管活性物质，如血管内皮生长因子（VEGF）、肿瘤坏死因子（TNF）等，进一步促进腹水的生成.

（二）非癌性腹水的病因

非癌性腹水的成因较为复杂，主要包括以下几类：

1. 肝源性腹水：肝硬化是导致肝源性腹水的最主要原因，由于肝功能减退、门静脉高压、血浆白蛋白降低等因素，使得腹腔内液体积聚。

2. 心源性腹水：右心衰竭、缩窄性心包炎等心脏疾病可引起全身循环障碍，导致体循环淤血，腹腔内静脉压升高，液体从血管渗出至腹腔，形成腹水。

3. 肾源性腹水：肾功能不全、肾病综合征等肾脏疾病，因体内水钠潴留、低蛋白血症等原因，也可引发腹水。

4. 结核性腹水：结核杆菌感染腹膜，引起腹膜炎，导致腹水形成。

二、临床表现对比

（一）癌性腹水的临床表现

癌性腹水患者的临床表现多样，且常与原发肿瘤的临床表现相互交织。典型症状包括：

1. 腹部不适与腹胀：随腹水量的增加，患者可出现腹部饱胀感、隐痛或钝痛，疼痛多为持续性，且可随体位变化而加重。

2. 腹部肿块：部分患者可触及腹部肿块，多为原发肿瘤或腹膜转移瘤所致。

3. 消化道症状：如食欲减退、恶心呕吐、腹泻或便秘等，多因肿瘤压迫或侵犯消化道所致。

4. 全身症状：晚期癌症患者常伴有体重下降、乏力、贫血等恶病质表现。

（二）非癌性腹水的临床表现

非癌性腹水的临床表现多与其病因相关，常见症状包括：

1. 腹部不适与腹胀：与癌性腹水类似，患者可出现腹部饱胀感，但疼痛程度相对较轻，多为间歇性，且与体位变化关系不大。

2. 肝功能异常表现：肝源性腹水患者常有慢性肝病史，可出现黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张等肝功能减退的表现。

3. 心功能不全表现：心源性腹水患者多有心脏病史，可出现呼吸困难、颈静脉怒张、下肢水肿等右心衰竭的症状。

4. 肾功能异常表现：肾源性腹水患者常有肾病史，可出现泡沫尿、水肿、高血压等肾功能不全的表现。

5. 结核中毒症状：结核性腹水患者可有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。

三、实验室检查鉴别^[2]

（一）腹水常规检查

1. 腹水外观：癌性腹水多呈血性或浑浊，非癌性腹水则多为淡黄色透明或微浑浊。

2. 腹水比重：癌性腹水的比重通常较高，一般大于1.018，非癌性腹水的比重多低于1.015。

3. 腹水细胞计数：癌性腹水中白细胞计数常大于500×10^6/L，非癌性腹水中白细胞计数多低于500×10^6/L。

4. 腹水蛋白定量：癌性腹水的蛋白含量一般较高，大于30g/L，非癌性腹水的蛋白含量多低于30g/L。

（二）腹水生化检查

1. 腹水乳酸脱氢酶（LDH）：癌性腹水的LDH水平通常显著升高，大于200U/L，非癌性腹水的LDH水平多低于200U/L。

2. 腹水腺苷脱氨酶（ADA）：结核性腹水的ADA水平明显升高，大于45U/L，癌性腹水及其他非癌性腹水的ADA水平多低于45U/L。

3. 腹水癌胚抗原（CEA）：癌性腹水的CEA水平常显著升高，大于15μg/L，非癌性腹水的CEA水平多低于15μg/L。

（三）腹水细胞学检查

腹水细胞学检查是鉴别癌性腹水与非癌性腹水的重要手段。癌性腹水中可查见恶性肿瘤细胞，通过细胞形态学观察，可发现细胞核大、核仁明显、核浆比例失调、细胞排列紊乱等恶性肿瘤细胞特征。非癌性腹水中一般无恶性肿瘤细胞，但结核性腹水中可查见结核杆菌。

四、影像学检查鉴别析^[3]

（一）超声检查

超声检查是评估腹水的首选影像学方法，可直观显示腹水的量、分布及腹腔内有无肿块等。

1. 腹水量与分布：癌性腹水多呈大量腹水，且分布不均匀，常伴有腹腔内肿块。非癌性腹水的量可多可少，分布相对均匀。

2. 腹腔内肿块：超声可发现腹腔内肿块的大小、形态、边界及血流信号等特征。癌性腹水患者常可见到肿块边界不规则、血流信号丰富等恶性肿瘤特征。非癌性腹水患者一般无腹腔内肿块。

（二）CT检查

CT检查可提供更详细的腹腔内结构信息，有助于进一步鉴别癌性腹水与非癌性腹水。

1. 腹水的密度与分布：癌性腹水的密度可因血性成分而略高，且分布不均匀，常伴有腹膜增厚、腹腔内肿块等。非癌性腹水的密度多为水样密度，分布相对均匀。

2. 腹腔内肿块与腹膜改变：CT可清晰显示腹腔内肿块的大小、形态、边界及与周围组织的关系，还可观察腹膜的厚度及有无结节状增厚等改变。癌性腹水患者常可见到腹膜不均匀增厚、结节状增厚或腹膜转移瘤。非癌性腹水患者一般无腹膜增厚。

（三）MRI检查

MRI检查对软组织的分辨率较高，可进一步评估腹水的性质及腹腔内病变。

1. 腹水的信号特征：癌性腹水在T1加权成像上多呈稍高信号，T2加权成像上呈高信号，且信号不均匀。非癌性腹水在T1加权成像上呈低信号，T2加权成像上呈高信号，信号相对均匀。

2. 腹腔内肿块与腹膜改变：MRI可更清晰地显示腹腔内肿块的内部结构、血供情况及与周围组织的关系，还可观察腹膜的信号改变及有无结节状增厚等。癌性腹水患者常可见到腹膜结节状增厚或腹膜转移瘤的信号特征。非癌性腹水患者一般无腹膜异常信号。

五、病理学检查鉴别

病理学检查是确诊癌性腹水的金标准，通过腹水细胞学检查、腹膜活检等方法，可直接观察到恶性肿瘤细胞或腹膜转移瘤的病理特征。

1. 腹水细胞学检查：在显微镜下观察腹水涂片或离心沉淀后的细胞，癌性腹水中可查见恶性肿瘤细胞，表现为细胞核大、核仁明显、核浆比例失调、细胞排列紊乱等特征。非癌性腹水中一般无恶性肿瘤细胞。

2. 腹膜活检：通过腹腔镜或开腹手术获取腹膜组织样本，进行病理学检查。癌性腹水患者腹膜活检可发现腹膜转移瘤的病理特征，如癌细胞浸润、腹膜结节状增厚等。非癌性腹水患者腹膜活检一般无恶性肿瘤细胞，但可发现结核性腹膜炎的肉芽肿性病变或肝硬化等良性病变的病理特征。

六、鉴别诊断中的注意事项

1. 综合分析：在鉴别癌性腹水与非癌性腹水时，需综合分析患者的病史、临床表现、实验室检查、影像学检查及病理学检查等多方面信息，避免仅凭单一指标做出诊断。

2. 随访观察：对于部分诊断不明确的患者，可进行随访观察，定期复查腹水相关指标及影像学检查，以观察病情变化，及时调整治疗方案。

3. 多学科协作：在诊断过程中，需加强多学科协作，如内科、外科、影像科、病理科等，共同讨论患者的病情，制定最佳的诊疗方案。

七、总结

癌性腹水与非癌性腹水在病因、临床表现、实验室检查、影像学检查及病理学检查等方面存在诸多不同。准确鉴别两者对于患者的诊疗及预后具有重要意义。在临床实践中，需综合运用多种检查手段，结合患者的具体情况，做出准确的诊断，为患者提供个体化的治疗方案，改善其生活质量及生存预后。

参考文献：

1. 余玲.非肝源性腹水96例病因分析[J].中国综合临床,2009,25(8):810-811.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2009.08.009.

2. 安桂凤, 李舒. 腹水的实验室诊断现状与进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2008, 24(2): 147-15

3. 佟陈昀颢,张水生,张韶凯,等. 影像学检查对胰腺癌的鉴别诊断价值[J]. 中国肿瘤,2024,33(6):508-514. DOI:10.11735/j.issn.1004-0242.2024.06.A013.

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