呋塞米 80 mg/d 利尿效果仍差，该怎么办？看看最新共识怎么说！

健康 2024-10-31 17:02 浙江

利尿剂是住院心力衰竭（HF）特别是急性失代偿心力衰竭（ADHF）患者容量管理的基石。利尿剂抵抗（DR）表现为对利尿剂的反应减低甚至完全失效，不仅导致住院时间延长，还使病死率和再住院率增加。近期，中华医学会第二十六次心血管年会（CSC 2024）在湖南长沙盛大召开。来自江苏省人民医院的徐东杰教授就《心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识》^[1]作了专题解读，本文将梳理精彩内容，以飨读者。

揭秘利尿剂抵抗（DR）的定义和表征

DR 尚无统一定义，其核心为使用襻利尿剂后水钠排泄不满意, 影响容量负荷的调控。较为精确的 DR 定义：在充分使用利尿剂的情况下仍无法消除细胞外液潴留, 即使增加利尿剂剂量, 充血状态持续，利钠及利尿反应仍降低或消失。

DR 可根据 3 个标准进行表征：

· 滤过钠排泄分数(FeNa) < 0.2%

· 尿钠 < 50 mmol/L

· 尿钠/钾比率 < 1.0

关于临床实用性定义：为了早期识别 DR 并及时处理，本共识认为可采用以较低利尿剂剂量为标准的定义：静脉呋塞米剂量达到 80 mg（或其他等效剂量）/d, 仍不能有效缓解充血症状和体征，可认为存在 DR。

在西班牙心力衰竭登记处（RICA）研究显示，DR 普遍存在于 21% 的入院患者中。DR 患者的血压更低，合并症更多，血色素更低，肾小球滤过率估值（eGFR）与钠更低，入院时尿酸更高，且 DR 患者一年内死亡的风险高达 37%^[2]。

图 1 DR 诊断流程

心衰容量状态评估要点

对于 HF 患者，容量状态评估在病情严重程度、预后评估及个体化治有中周有极其重要的意义。根据充血情况，容量状态可分为「干」（容量正常、容量不足）和「湿」（容量超负荷）两种状态；根据发生部位，容量超负荷可分为血管内充血和组织充血。

1、症状和体征

「涝」和「旱」的判断对 DR 的处理非常重要：

★ 容量负荷过重可导致肺循环及体循环淤血表现，典型的临床表现包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、俯身呼吸、困难、疲劳、腹胀等症状。同时，可能伴有颈静脉充盈、肺部啰音、外周水肿、肝颈静脉回流征、第三或第四心音、体重增加等体征。

★ 容量不足时则无淤血表现，并出现皮肤干燥、眼窝深陷等，严重时可出现少尿或无尿、神志淡漠等重要脏器灌注不足的表现。

2、实验室检查

① 容量状态相关生物标记物

★ 经治疗后利钠肽水平较入院时下降 ≥ 30%，可提示减轻充血治疗有效。但需要注意的是，充血减轻时利钠肽水平不一定随预期下降，这时需结合其他指标综合评估。

★ 由内皮细胞和血管平滑肌细胞合成的由生物活性的肾上腺质素（bio-ADM）是一种介导血管舒张的肽类激素，其与水肿、端坐呼吸、肝肿大、颈静脉压增加等 HF 时容量超负荷的表现相关。

★ 此外，可溶性生长刺激表达基因 2 蛋白（sST2）与炎症和纤维化相关，不受年龄、性别、肾功能和心房颤动等影响。但不能反应容量超负荷。

② 血液浓缩指标：血清蛋白、白蛋白、血红蛋白水平和红细胞压积等指标可反映充血或充血减轻，可利用这些指标来间接估计血浆容量变化百分比。

图 2 血浆容量变化百分比公式

③ 肾脏指标

★ 尿素氦/血肌酐比值 > 20 往往反映容量不足、肾脏灌注减少；

★ 尿量：若出现明显的尿量减少，如 < 400 mL/24h 或 17 mL/h，则提示患者容量严重不足或肾脏灌注严重减少；

★ 蛋白尿：在新发 HF 或 HF 恶化的患者中，蛋白尿与 NYHA 分级、水肿等充血的临床表现相关；

★ 尿钠及尿量：使用利尿剂后若 2 h 的点尿钠 > 50~70 mmmol/L 或前 6 h 尿量 > 100~150 mL/h，提示对利尿剂有反应，减轻充血效果好。

④ 肝脏指标

胆红素、Y-谷氨酰转肽前和碱性磷酸酶相关指标升高时可反映容量负荷过重导致的淤血性肝损伤，当这 3 个指标中有两个升高，提示存在淤血状态。胆红素 > 20.52 umol/L 时，也提示肝脏淤血严重，机体处于容量超负荷状态。

3、影像学检查

① X线胸片：肺间质水肿时可出现典型的间隔线即 Keley A 线或 B 线；或出现支气管「袖口征」和「双轨征」，即支气管壁和周围结缔组织的水肿与支气管腔内的气体形成明显对比。

② 经胸超声心动图：经胸超声心动图可以反映血流动力学及心脏结构与功能,通过血管内容量和心腔压力等来评估容量状态及容量反应性，具有良好的敏感性和特异性，因此推荐在 HF 患者初始容量评估中均行经胸超声心动图检查。主要指标包括：下腔静脉、左室充盈压及左房压等。

4、有创的血流动力学监测

有创血流动力学检查仍为血流动力学评估的金标准。临床上常用的有创血流动力学评估容量的方法包括：漂浮导管、脉搏波指示连续心排量监测等。

利尿剂抵抗的临床处理策略

图 3 DR 时的处理策略

（一）DR 的一般处理

发生 DR 后，需要评估患者全身状态，纠正低血容量、低血压、低氧血症、低钠血症、低蛋白血症、酸中毒、感染等可逆因素。每天液体摄入量一般宜在 1500 mL 以内，保持每天负平衡约 500 mL，严重肺水肿者负平衡为 1000~2000 mL/d。

（二）DR 的药物治疗

1、襻利尿剂的优化

① 给药途径调整：首先从口服调整为静脉给药，可加快襻利尿剂的吸收，从而快速发挥作用。

② 给药方式调整：如 DR 仍未改善，可进一步调整为持续静脉滴注或静脉注射联合持续滴注，可以提高药物的生物利用度。

③ 用药剂量调整：调整药物剂量时，推荐最初静脉襻利尿剂剂量为平时每日剂量的 1.0~2.5 倍。

④ 用药种类调整：由于利尿剂反应存在异质性，可更换不同的襻利尿剂进行优化，目前未发现不同的袢利尿剂之间存在影响预后的差异。不同的襻利尿剂换算公式为：口服呋塞米 80 mg = 静脉呋塞米 40 mg = 口服/静脉注射托拉塞米 20 mg = 口服/静脉注射布美他尼 1 mg。

★ 呋塞米是最常用的襻利尿剂，半衰期是 1.5~3 h，但其口服生物利用度波动大（10%~90%），个体间药物反应差异较大。

★ 托拉塞米的利尿效果是呋塞米的 2~4 倍，且半衰期较长（3~6 h），口服生物利用度即可达到 80%~100%，因此和静脉给药疗效几乎相同，较少出现 DR 现象。

★ 布美他尼半衰期 1~1.5 h，口服生物利用度高达 80%~100%，当呋塞米效果不佳时，可改换为布美他尼。

2、襻利尿剂联合其他用药

① 联合传统利尿剂

★ 噻嗪类利尿剂：襻利尿剂可联合氢氯噻嗪、美托拉宗或吲达帕胺进行治疗。应密切监测血钾，必要时给予补钾治疗。痛风患者禁用噻嗪类利尿剂。一旦 DR 改善，噻嗪类药物应减量或停用。

★ 盐皮质激素受体拮抗剂：常用药物包括螺内酯、氨苯蝶啶等，使用时需密切监测电解质及肾功能，警惕高钾血症。

★ 阿米洛利：联合用药时需监测电解质及肾功能，警惕高钾血症。

② 联合新作用靶点利尿剂

★ 血管升压素受体 V2 受体拮抗剂托伐普坦：托伐普坦排水不依赖排钠，能有效纠正不同原因所致的低钠血症。托伐普坦常规 7.5 mg 片剂与静脉 40 mg 呋塞米利尿作用相当。托伐普坦常规 15 mg/d，每天 1 次。对于有血钠升高过快和高钠血症风险的患者可半量 7.5 mg/d 起用，随后根据治疗反应调节剂量，服用托伐普坦时，特别是起初 24 h 内不能限液，用药期间应监测血钠和容量状态。

★ 乙酰唑胺：在 DR 时，可短期联合乙酰唑胺治疗。

（三）DR 的非药物治疗

如经调整药物治疗方案，仍无法解决容量过负荷问题，应考虑非药物治疗方法。

非药物治疗方法主要指肾脏替代治疗，超滤是最常用的肾脏替代治疗方法。超滤治疗作为解决 DR 的措施早期应用，可能比作为挽救性措施在危重患者的终末期应用具有更大价值。超滤有助于利尿剂敏感性恢复还可能与肾静脉高压缓解有关，或可能是超滤期间停用利尿剂，从而使患者获得「利尿剂休假」的益处。

小结

利尿剂是 HF 患者治疗的基石，尤其是对充血性 HF 伴水钠潴留的患者更是治疗首选。但约 25%~30% 的患者存在不同程度的 DR。对这类患者应做好客量评估极采取药物治疗和非药物治疗方法管理 DR，使 HF 失代偿患者液体潴留状态尽快缓解。

参考文献：

1. 中国医师协会心血管内科分会,中国老年医学学会心电及心功能分会,中国心衰中心联盟专家委员会.心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识[J].临床心血管病杂志,2024,40(04):257-267.

2. Trullàs JC, Casado J, Morales-Rull JL, et al. Prevalence and outcome of diuretic resistance in heart failure. Intern Emerg Med. 2019 Jun;14(4):529-537.

（上下滑动查看全部内容）

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5ODAwNzQ2MA==&mid=2650673870&idx=3&sn=d63e888692a058db55ebcd56d1b430eb

丁香园用药助手

用药助手隶属于丁香园旗下，是为医药人士定制的「实用临床决策工具」，致力于辅助医药专业人员做出更规范、更安全的临床决策。

最新文章

15 种常用静脉泵入药物用法，别再说你不会算！

肿瘤医生看过来，丁香园用药助手专家团队招人啦！

良性阵发性位置性眩晕：耳石复位该怎么做？效果如何？

中国多系统萎缩血压管理专家共识

痛风急性发作，一线治疗药物这样选

胸痛中心规范化应用主要心血管生物标志物专家共识（2024）

慢阻肺急性加重，最常见的病因是？

抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南（2024 年版）

临床如何更好地改善失眠障碍？这篇文章都总结好了

B 细胞靶向药物治疗风湿免疫病中国专家共识（2024 版）

临床应对心房颤动，遵循这 4 个原则很重要

闭袢性小肠梗阻诊断与治疗中国急诊专家共识（2024 版）

儿童幽门螺杆菌感染到底治不治？对照这张表格看看

兼职招募｜丁香园用药助手邀您共建诊疗数据库

静推每分钟不可 > 5 mL，葡萄糖酸钙注射液在这 4 种情况下禁用！

肿瘤医生看过来，丁香园用药助手专家团队招人啦！

近视防控，阿托品效果如何？

女性慢性盆腔痛诊治中国专家共识

应对血脂异常，这 6 个降脂达标策略一定要知道

中国银屑病生物制剂及小分子药物治疗指南（2024 版）

司美格鲁肽降糖、减重，用法用量怎么调？

中国动态血压监测基层应用指南（2024 年）

支气管扩张：稳定期 vs 急性加重期治疗有何不同？这些要点需知悉

人呼吸道合胞病毒下呼吸道感染治疗及预防指南（2024 版）

临床应对胃食管反流病，这 4 个原则要牢记

孕前和孕期主要微量营养素补充专家共识（2024）

维立西呱治疗心衰，这 6 点一定要知道！

肿瘤医生看过来，丁香园用药助手专家团队招人啦！

肝功能不全禁止使用这几种抗生素！别做「外行医生」

兼职招募｜丁香园用药助手邀您共建诊疗数据库

2024 中国类风湿关节炎诊疗指南重磅更新！10 大推荐要点速览

肺炎支原体高峰期又来袭，孩子吃完抗生素后腹痛怎么办？

抗流感病毒药物如何选？最佳用药时机可别错过

儿童流行性感冒疫苗预防和抗病毒药物应用的实践指南（2024 版）

联合依折麦布，7 种他汀选哪个？怎么用？一文总结

治疗便秘，聚乙二醇、乳果糖和开塞露有何不同？

中国偏头痛急性期治疗指南（第一版）

首发表现为偏头痛，这种脑血管病 90% 的医生会忽视！

偏头痛：急性期如何治疗？预防发作又该如何用药？

非新生儿破伤风诊疗规范（2024 年版）

骨质疏松别只会用钙 + 维生素 D，这 4 大类药物都整理好了，建议收藏！

急性胰腺炎早期治疗，这 4 个要点不可不知

儿童毛细支气管炎管理临床实践指南（2024 版）

以眩晕起病的小脑梗死，这篇文章说清楚了！

用药助手会员日｜ 2024 临床决策全新升级，对话医生诊疗真实需求

兼职招募｜丁香园用药助手邀您共建诊疗数据库

警惕！抗菌药物与这 5 种常用药联用后可能失效！

肿瘤医生看过来，丁香园用药助手专家团队招人啦！

胰岛素联合 SGLT2i，降糖优势有哪些？

实体肿瘤患者伴发肺炎临床诊疗实践中国专家共识（2024 版）

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉