胸部学组：继发性肺结核影像学分析

乐活 2024-10-21 00:02 广西

继发性肺结核影像学分析

前言

结核病是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。WHO《2017年全球结核病报告》发布，2016年，估计在世界范围内有1040万例结核病新发病例，约有170万人死于结核病，七个国家占到总负担的64%，印度首当其冲，其次是印度尼西亚和中国等，因此，结核病仍然是头号传染病杀手。中国是全球第三个结核病高负担国家，其结核病防治工作仍存在诸多薄弱环节，形势依然严峻。

继发性结核-是指发生于原发性肺结核后任何时期的肺结核病。主要包括浸润性肺结核、干酪性肺炎、结核球、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等类型。继发性肺结核是肺结核病中的一个主要类型，也是肺结核中最常见的类型。

继发性肺结核

一、病变有时可见初染结核菌时所遗留下的痕迹：

1、肺门及纵隔区常可见到淋巴结钙化灶。

如上图所示，继发性肺结核的影像学表现中，可以观察到初次感染后遗留下来的肺门和纵隔区域的淋巴结钙化灶，为散在的斑点状或孤立性的小结节状形态。钙化现象是由于机体在初次感染结核分枝杆菌后，免疫系统对病原体进行清除和包裹的过程中，钙质沉积在局部组织中所导致的。继发性肺结核通常发生在初次感染后的多年，此时机体的免疫力可能有所下降，导致潜伏的结核分枝杆菌重新活跃并引发疾病。因此，这些钙化灶的存在不仅反映了过去的感染历史，也提示了当前可能存在的继发性感染。

2、病灶内的钙化

在上图中，我们可以观察到肺结核的浸润性病灶内部出现了斑点状和结节状的高密度钙化灶。钙化灶在影像上表现为细小的点状或稍大的结节状结构，呈现出较高的密度，与周围正常的肺组织形成鲜明对比。这种钙化现象反映了肺部组织在炎症过程中发生了一定程度的钙质沉积。

3、浸润性肺结核钙化+周围浸润炎，常见陈旧高密度病灶周围炎，表现为中心密度较高，边缘部淡薄而模糊的斑片状、小片状阴影。

如上图所示，肺结核的病变通常呈现出多种形态的混合并存状态。红色箭头所指的部分代表了相对较为陈旧的病灶，这些病灶主要表现为增殖性变化以及周围间质的增厚，是细胞增生和纤维组织的形成，导致肺组织结构的改变。而在这些陈旧病灶的更远区域，如黄色箭头所示，可以看到渗出性病灶的存在。这些渗出性病灶沿着肺腺泡分布，呈现出结节状或小片状的融合形态，表明炎症反应在这些区域更为活跃，液体和细胞成分渗出到肺泡腔内，形成渗出物。混合形态的病变反映了肺结核在不同阶段和不同区域的病理变化，提示了疾病的复杂性和多样性。

二、继发性结核的病灶分布特点及数量

好发上叶尖后段，下叶背段，一个肺段或肺叶内，也可分布在一侧或两侧肺野。

如上图所示，肺结核通常会在肺部的特定区域。最常见的发病部位包括上叶的尖后段以及下叶的背段。这些区域由于其特殊的解剖结构和血流分布，更容易受到结核杆菌的侵袭。此外，肺结核的病变不仅仅局限于一个肺段或肺叶内部，它还可能扩散到一侧肺部的多个区域，甚至可能同时影响到两侧肺野。

如上图所示，两肺中存在多个肺叶的渗出性病灶，这些病灶中包含了干酪性坏死的成分。具体来说，肺部的多个区域出现了渗出性病变，这些病变区域中不仅有液体的积聚，还伴有组织的坏死。干酪性坏死是指在病灶中形成的类似干酪的物质，这是结核杆菌感染后的一种特殊病理变化。继发性浸润性肺结核是指结核杆菌在肺部引起的感染和炎症反应，通常发生在初次感染后，病灶会逐渐扩大并侵入周围的肺组织。

三、肺结核病灶表现形态之渗出性：渗出性病灶表现为云絮状阴影，呈斑片状(可以发展融合成片)、小片状或大片状，病灶边缘模糊，密度可均匀或不均匀。

如上图：肺结核以渗出性为主形态学表现云絮状的阴影。这些阴影可以表现为斑片状，也就是说，它们可以是小片状的，也可以发展成大片状的。病灶的边缘通常是模糊不清的，密度可以是均匀的，也可以是不均匀的。这种不均匀的密度可能是因为病灶内部存在不同程度的炎症反应和组织破坏。随着病情的发展，这些病灶可能会相互融合，形成更大的病灶区域，从而导致更严重的肺部损伤。

四、肺结核病灶表现形态之增殖性

增殖性病灶为斑点状、小结节状、小斑块状密度较高，边缘较清晰阴影。

上图注：肺结核患者，两肺上叶微结节、条索状影及结节影，伴支气管柱状扩张。微小结节往往代表着结核分枝杆菌在肺组织内的局部繁殖与炎症反应，条索状影则可能反映了肺组织在修复过程中的纤维增生。支气管柱状扩张是由于结核病灶累及支气管壁，导致支气管壁弹性纤维破坏、平滑肌萎缩及支气管软骨软化所致。

如上图：多发肉芽肿形成，肺内播散病灶。

五、继发性肺结核病灶表现形态之干酪性坏死

干酪性肺炎是一种严重的继发性肺结核类型，其特点是肺部的大叶或小叶性干酪样坏死性肺炎。由于机体的免疫力低下，结核菌在短期内大量侵入，使得患者对结核菌抗原超敏感，病情迅速恶化。这种疾病会导致肺部组织大面积破坏，形成巨大空洞，肺毁损，严重威胁患者的生命健康。

如上图示：在影像学上，干酪性肺炎的表现包括实变、空洞、播散病灶等。实变是指大叶性干酪性肺炎表现为大片云絮状阴影、实变影，上肺分布，边缘模糊。空洞是指病灶密度不均匀，表现为大片实变区内见广泛多发的，大小不一的虫蚀状空洞，空洞形态各异，洞壁不光滑。重者会导致肺部组织大面积破坏形成巨大空洞，肺毁损。播散灶是指同侧或对侧肺野可见支气管播散病灶。

如上图示：小叶性干酪性肺炎则常可在一侧或两侧肺上中部呈多发性，散在分布的小片状、小结节状、斑点状阴影；小片状阴影可融合成片状阴影。尤其是在片状、小片状、结节状病灶内可以见到大小不一、不甚规则的干酪坏死溶解灶，出现低密度半透明区或透亮区。

干酪性肺炎是一种严重的肺部疾病，其特点是肺部的大叶或小叶性干酪样坏死性肺炎，表现为实变、空洞、播散病灶等。在影像学表现为大片云絮状阴影、实变影，上肺分布，边缘模糊，病灶密度不均匀，表现为大片实变区内见广泛多发的，大小不一的虫蚀状空洞，空洞形态各异，洞壁不光滑，同侧或对侧肺野可见支气管播散病灶，常可在一侧或两侧肺上中部呈多发性，散在分布的小片状、小结节状、斑点状阴影，小片状阴影可融合成片状阴影，病灶内可以见到大小不一、不甚规则的干酪坏死溶解灶，出现低密度半透明区或透亮区。

六、继发性肺结核病灶表现形态之支气管改变

肺结核的支气管改变常常表现为支气管扭曲扩张、牵拉性扩张、引流支气管及支气管截断征象。

七、继发性肺结核病灶表现形态之胸膜改变

可同时伴有胸腔积液，胸膜肥厚亦是另外特点。

胸腔积液作为多种疾病的典型症状，依据其特性可划分为渗出性与漏出性两类，其中，渗出性胸腔积液更为普遍。渗出性胸腔积液的主要成因包括结核、肿瘤及炎症性病变。鉴于胸膜腔的无菌环境，胸水涂片及结核菌培养的检测阳性率普遍较低，而胸腔镜下胸膜活检虽具备较高的阳性率，但操作技术门槛较高。近年来，γ－干扰素释放试验（IGRA）与结核菌核糖核酸（TB－RNA）作为新兴的结核病辅助诊断手段，逐渐受到关注。据研究数据表明，当胸腔积液中的γ－干扰素水平超过3.7U/ml时，对于结核性胸腔积液（TPE）的诊断，其敏感性与特异性均可达到98%以上，这一指标显著优于传统的胸腔积液结核菌涂片及培养方法的阳性率。

八、继发性肺结核病灶表现形态之血行播散性肺结核。

肺野内除具有浸润性病灶之外，同时可见急性、亚急性或慢性血行播散性肺结核表现；即在上叶尖后段浸润性病灶周围肺野及两侧中下肺野内可见弥漫分布的小点状、粟粒状阴影，边缘不甚清晰。

如上图示：浸润性肺结核病灶沿着支气管和血管束在肺部周围弥漫性地扩散。

总结：浸润性肺结核常可见渗出、增殖、干酪、空洞、钙化及纤维化等其中两种或多种基本病变同时发生于一例患者的肺部。影像学表现为多病灶、多密度、多形态的特点。尤其在两肺上叶尖后段同时可见多病灶、多形态、多密度病变是浸润性肺结核典型的影像学征象。

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