放线菌病
肺放线菌病是在机体抵抗力下降或伴有细菌感染时因吸入以色列放线菌(actinomycosis israelii)引起的肺部慢性化脓性、肉芽肿性病变,并累及胸壁形成排脓窦道。在病灶内窦道壁及脓汁引流物中找到“硫磺颗粒”(sulfur granulae)为本病的显著特点。硫磺颗粒是由菌丝体组成的细小黄色斑块。
病理学
放线菌病是放线菌(厌氧丝状菌属)所引起的感染。初期表现为急性支气管肺炎伴脓肿形成,随后多发展至纤维化,常伴有局部小叶间隔及胸膜增厚。极少数病例可引起支气管内膜感染,这是由于之前存在的阻塞性支气管结石或支气管异物并发放线菌感染,引起邻近气道的炎症,并导致远端阻塞性肺炎。支气管结石可由肉芽肿引起的钙化性淋巴结侵蚀进入气道所致。
症状与体征
表现为小结节或肿块样实变的患者一般无症状。最常见的呼吸道症状是慢性咳嗽。发现肺部病变前,常出现低热、消瘦、疲劳等全身症状,与恶性肿瘤、肺结核、真菌感染的临床表现相似。随着病情的进展,绝大多数患者出现咳嗽、多痰和胸膜炎性疼痛，进一步发展,支气管胸膜瘘可经胸壁排出特征性的硫磺样颗粒。
影像学表现
1.X线平片
(1)肺实质病变:肺泡性肺炎多见于单或双侧下肺叶外周部位,不按肺段分布且融合,类似肺炎球菌肺炎,病变进展可形成脓肿;肺内肿块可类似肿瘤(图6-3-1);经血行播散性粟粒病变,其结节较粟粒型肺结核结节为大,轮廓较模糊,数量亦较少。
(2)胸膜、胸壁病变:肺内病变进展形成脓肿,累及胸膜可有胸腔积液、胸膜增厚及脓胸;累及胸壁则形成胸壁软组织肿块,肋骨骨髓炎常伴特征性的波浪状骨膜增生
(3)皮肤窦道:胸壁脓肿破溃即形成排脓窦道；
(4)正常结构扭曲:慢性病例胸膜及肺内病变发生广泛纤维化致正常结构严重扭曲
2.CT/MRI
检查可清楚显示肺内病变,胸膜胸壁受累程度及范围。肺放线菌病典型地从肺向外扩展累及胸膜、胸壁肌肉和骨。
(1)胸壁软组织肿块:肺内炎症波及到胸壁软组织,则胸壁软组织肿胀、肌肉层次变模糊,正常的肌间脂肪组织间隔消失;待胸壁软组织肿块形成后,肿块可呈非均质性,边缘不清楚,提示有脓肿和液化区域存在。胸壁软组织肿块在CT影像上表现为密度不均匀:在MRI影像上,T1WI为等骨骼肌信号,T2WI为高信号,但信号强度不均匀。
(2)脓胸:胸壁软组织肿块下方有脓胸存在,诊断胸壁软组织感染性病变是肯定的。
(3)骨病变:与胸壁软组织肿块邻接的骨骼呈混合性溶骨性和成骨性反应,可以推测为感染性病变。
CT-病理对照
放线菌感染的特征性病理表现是支气管肺炎伴局灶性或多灶性脓肿形成。CT增强扫描所示的低密度区域为脓肿或含有炎性渗出物的扩张支气管,强化的边缘为脓肿壁的血管肉芽组织或引流性气道，黏膜内增生的支气管血管。
预后
长疗程的抗生素治疗效果良好。标准治疗是在发病初期肠道外使用抗生素4至6周,然后口服抗生素至少6个月。病情较轻者可缩短疗程;在胸膜和胸壁严重受累的病例中,必要时需辅以手术切除。
鉴别诊断
肺放线菌病多以单、双侧下肺叶外周部位的肺部慢性化脓性(常形成脓肿)、肉芽肿性病变,并累及胸壁形成排脓窦道为显著特点,确诊主要依靠微生物学及组织学检查,在病灶内、窦道壁及脓汁引流物中找到“硫磺颗粒”或培养出致病菌为诊断依据。
1.肺内可直接累及胸壁的病变
(1)肺结核：绝大多数肺结核位于上叶尖后段和下叶背段,原发于下叶基底段的肺结核仍占少数；原发型肺结核易累及肺门、纵隔淋巴结,继发型肺结核易形成空洞,一般不侵犯胸壁；痰中可查到结核杆菌。肺结核病上述影像学表现,结合临床资料可资与肺放线菌病鉴别。
▲病例9：以空洞为主肺结核
(2)细菌性肺脓肿：急性吸入性肺脓肿发病部位多在下叶背段,肺脓肿空洞周围肺组织有明显的炎性实变,整个病变边缘模糊；肺脓肿可累及邻近的胸膜,但不侵犯胸壁；吸入性肺脓肿的临床表现也具有特点,结合影像学特征可与肺放线菌病鉴别。
▲病例10：肺脓肿，右肺及左肺下叶宽大脓肿空洞，左肺下叶脓肿外围见斑片状渗出性病变。
(3)周围型肺癌：少数周围型肺癌可直接累及胸膜、侵犯胸壁,应与肺放线菌病鉴别。一般来说,周围型肺癌与肺放线菌病的实质病变(肺泡性肺炎)影像学表现截然不同,靠近胸壁者也不一定有空洞形成;肺癌侵犯胸壁可形成胸壁软组织肿块及骨性胸廓溶骨性骨质破坏,但胸壁软组织肿块中没有脓肿和液化区存在,也无成骨性反应,胸壁软组织肿块下方更不可能有脓胸存在。
▲病例11：周围型肺癌。
▲病例12：周围型肺癌。
2.肝源性阿米巴肺脓肿：本病几乎均位于右下叶,以前基底段最多见,其基底紧贴横膈,对本病诊断有一定特异性;常伴有脓胸、横膈升高、固定以及表面不光滑等征象:胸腹交界部位CT增强扫描及MPR影像同时显示肝脓肿和肺脓肿可提示本病诊断,但影像学上应注意与肺放线菌病穿通横膈者鉴别肝源性阿米巴肺脓肿不累及胸壁,可有阿米巴痢疾病史,咳典型的巧克力色痰:合并肝支气管或支气管胸膜瘘者,则以突然咳出大量巧克力色痰为特征。上述典型的临床及影像学表现不难与肺放线菌病鉴别。
▲病例13：肺脓肿，两肺弥漫性斑片状及结节状病灶。
3.胸壁结核胸壁结核：是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨及胸壁软组织的结核病变,是胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接累及胸壁淋巴结及胸壁各层组织(骨骼系统、软组织)所致多数患者除有局部不红、不热、无痛的脓肿(寒性脓肿)外几乎没有症状;所以胸壁软块、按之有波动,首先应考虑胸壁结核的可能。
4.胸壁感染胸壁感染：不常见,通常继发于肩带、肋骨、脊椎或胸骨化脓性骨髓炎。少数情况下脓胸可侵犯胸壁,结核和某些真菌感染(放线菌病、皮炎芽生菌病、球孢子菌病等)亦可累及胸壁致胸壁感染；
5.胸壁肿瘤：一般是指胸廓深部软组织、肌肉及骨骼的肿瘤，可分为原发性和转移性两类。原发性肿瘤又分为良性和恶性两种。影像学上,胸壁良、恶性肿瘤应注意与肺放线菌病累及胸壁者鉴别。
▲病例14：胸壁浸润性乳腺癌。左侧前胸壁结节影，边界清楚，注意肺放线菌病累及胸壁。
小结：肺放线菌病
1、致病微生物
以色列放线菌，属于革兰氏阳性厌氧菌，PAS+，口腔定植菌
2、临床特点
特异性不强
发病隐蔽
3、误诊率高，容易误诊以下疾病
-肺结核
-肺癌
-NTM
-肺脓肿
-肺真菌病
4、易感人群
放线菌是革兰阳性的原核生物类群，以菌丝体呈放射状态著称，肺放线菌病男性青壮年多见，与酗酒，口腔卫生不良，长期吸烟，有创操作，体内异物及一些药物的大量应用等其危险因素有关
-口腔问题
-酗酒者
-男女比例2-4:1
肺基础疾病：肺气肿、支气管扩张
-与免疫无关
为什么容易发生于男性酗酒人群？
口腔卫生差--放线菌定植--吸入肺部--酗酒更容易误吸--局部感染。
5、影像学表现
累及同侧肺
肺内结节，发展肿块或节段性实变影
空气悬浮证：病灶内液化灶，灶内散在气体影；
进一步发展：累及整个肺叶，侵犯胸膜，脓肿形成，或形成瘘管
肋骨骨折遭受破坏。
内容仅供学习， 不妥之处，请指正！
部分病例来源网络及文献，侵删！
往期推荐
胸部学组：良恶外形--机化性肺炎
腹部学组：胆总管下段腺癌
胸部学组：原始神经外胚层肿瘤( PNET)
