先来看一个病例：
44岁女性，因肺癌术后随访我院就诊。翻看术前CT：右肺上叶混杂密度结节，直径接近2cm，边界比较清楚，分叶，存在明显胸膜牵拉，结节高度考虑恶性可能。
患者也接受了手术，术后病理如下：
弹力纤维染色阴性，意味着患者没有胸膜侵犯。
因此，术前CT见胸膜牵拉，术后病理并不意味着一定有胸膜侵犯，进一步提示未必分期会升级。结合资料，笔者介绍关于胸膜侵犯和胸膜凹陷的原因。
关于胸膜侵犯：胸膜是覆盖于胸壁及肺表面的一层浆膜，包括脏层胸膜（覆盖于肺表面）和壁层胸膜（覆盖于胸壁表面），两层之间潜在的密闭腔隙，即所谓的胸膜腔。脏层胸膜通常分为4层，从外向内分别为：间皮层、间皮下层、弹力纤维层和结缔组织层。按照Hammar肺癌胸膜侵犯分级，胸膜侵犯分4级：
PL0：肿瘤局限于肺实质或者侵犯结缔组织层，但没有侵犯弹力层，此时的PL0不作为分期依据，不会导致分期上调；
PL1：肿瘤侵犯弹力层
PL2：肿瘤侵犯胸膜表面；
PL3：肿瘤侵犯壁层胸膜，即破脏层胸膜
通常所说的胸膜侵犯，是指至少侵犯弹力层，即弹力蛋白染色阳性，此时的PL1和PL2导致T分期升级为T2a，而PL3导致分期跳过T2b，直接升级为T3。
2009年，第7版TNM分期正式将这一分期因素纳入到TNM分期中。
关于胸膜牵拉：关于胸膜牵拉形成的病理基础，绝大多数学者认为可能来源于肿块内的挛缩力，这种挛缩力来源于肿瘤相关成纤维细胞，产生纤维组织，通过肺间质，传递至游离的脏层胸膜，引起脏层胸膜沿牵拉方向无增厚和粘连的下陷。
因此，胸膜牵拉的患者没有胸膜侵犯，一方面胸膜牵拉并不是由于肿瘤细胞的直接侵犯导致的，而是其产生的纤维出现间接黏连导致；另一方面，即使累及胸膜，如果深度不够，没有累及弹力纤维，也不会构成胸膜侵犯。
往期推荐
胸部学组：支气管狭窄性病变-气管支气管内膜结核诊断与鉴别诊断
胸部学组：机化性肺炎-几种肉芽肿病变与肺腺癌影像学对比
胸部学组：肺鳞状细胞癌
胸部学组：肺HRCT-含气囊性病变
胸部学组：肺弥漫性小结节影-粟粒性肺结核、过敏性肺炎和结节病影像特性
胸部学组：转移性钙化及其肺部影像学表现（文献复习）
胸部学组：肺淋巴管癌病
胸部学组：磨玻璃影的鉴别诊断
胸部学组：鹦鹉热临床与影像学
胸部学组：2024反晕征或环礁岛
胸部学组：肺癌典型影像学表现
胸部学组：文献学习-以坏死性肉芽肿为表现的肺隐球菌病28例临床影像分析
胸部学组：囊腔类肺癌病理与影像
胸部学组：读片日记-坏死性曲霉菌病
胸部学组：结核合并曲霉菌球典型征象
胸部学组：温夫人综合征（NTM）典型病例分享
胸部学组：肺炎支原体肺炎
胸部学组：嗜酸性肉芽肿性多血管炎
胸部学组：肺水肿临床病理与影像学
胸部学组：胸腺增生影像诊断要点
胸部学组：马赛克衰减模式
胸部学组：A型胸腺瘤
胸部学组：Birt-Hogg-Dubé综合征影像学表现
胸部学组：磨玻璃样结节临床与影像学解析
胸部学组：空洞型肺腺癌
胸部学组：SAPHO 综合征临床与影像学
胸部学组：文献学习-肺错构瘤（低密度低强化征和强化分界征）
胸部学组：读片日记-肺错构瘤
胸部学组：2024机化性肺炎
胸部学组：解剖-次级肺小叶和腺泡
胸部学组：髓外造血（EMH）影像学表现
胸部学组：胸膜下间质和胸膜面
胸部学组：肺血管源性相关性病变CT诊断与分析
胸部学组：肺腺泡及小叶性分布为主肺链球菌感染
胸部学组：血浆D-二聚体升高与肺动脉栓塞相关性探讨及文献分析
胸部学组：肺腺癌
胸部学组：病例讨论？答案：铜绿假单胞菌
胸部学组：主动脉夹层（2024.3）
胸部学组：如此肺癌消失，它是真肺癌还是假的？
胸部学组：肺隐球菌感染
胸部学组：肺炎性假瘤
胸部学组：肺部影像学征象--环礁岛征、反晕征鉴赏
胸部学组：鹦鹉热衣原体肺炎影像学诊断与鉴别诊断初探
胸部学组：胸壁神经鞘瘤影像学分析及鉴别诊断
胸部学组：肺结核肉芽肿性病变影像学诊断
胸部学组：肺动脉栓塞影像分析
胸部学组：心源性肺水肿
胸部学组：局灶性机化性肺炎CT诊断
胸部学组：良恶双重外衣--机化性肺炎
胸部学组：结核肉芽肿病变
胸部学组：肺腺癌模式
胸部学组：肺炎克雷伯菌肺炎
胸部学组：肺结核多重影像
胸部学组：肺淋巴瘤样肉芽肿病
胸部学组：肺放线菌病
胸部学组：系统性红斑狼疮肺部炎症
胸部学组：因"咳嗽、咳痰、气促3天" 入院，背后暗藏什么？
胸部学组：肺结核重启
胸部学组：先天性囊性腺瘤样畸形
整理供医学专业人员学习交流，文中观点，如有不妥，敬请指正。
本微信平台属公益性医学影像类学习平台，主要分享影像解剖、诊断相关知识、文献阅读、读书日记。本公众号转载文章系出于传递更多信息，且明确注明来源和作者，若原创作者及版权所有者不希望被转载，可与我们联系，将立即进行删除处理。所发布的文章和课件、转载的文章，只代表原作者观点，请谨慎对待，所涉后果与本公众号无关。部分原创课件，如有幸得到转载，需备注本文来源及本公众号。感谢合作！
