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《中影-心胸医学影像联盟》
周围空洞型肺腺癌
开始之前，先来看看这个病
中国医学影像心胸影像联盟晨读
（病例来源：山东省泰安市中医院影像科王汉纪老师。在此致谢！）
女，65岁，2019年12月底受凉后感冒，发热1次，体温40℃，畏寒。 既往史：慢性粒细胞白血病，痛 风，高血压。
左肺下叶胸膜下空洞结节型病变。
影像学特征：
1、结构较为松散，有堆砌感，考虑来源支气管多支起源堆积；
2、结节外形具有长短不等毛刺征，边缘轻度分叶；
3、空洞内壁欠光整，仔细看见小突起或小结节影；
4、结节近胸膜侧局限收缩，边界条索状影与胸膜相连续，胸膜凹陷征？
5、结节外围见少许渗出性病变，边界不清，代表炎症？浸润性病灶？出血？
患者年龄较大，具有多种疾病，发病时间短，感染性或非感染性病变均有可能，影像学恶性征象多于良性征象。
从恶性角度分析：常见鳞状细胞癌、淋巴瘤样肉芽肿、转移瘤等。
1、鳞状细胞癌：肿瘤边界常不规则或呈分叶状,空洞为厚壁型并伴壁内结节。空洞内外壁形态不一致，分叶、毛刺、渗出改变。
2、淋巴瘤，常常多发，沿支气管血管间质方向，支气管或血管穿行。
3、具有特定部位的恶性肿瘤病史，可以考虑转移。
从良性角度分析：结核空洞性病变、脓毒性肺栓塞、隐球菌或侵袭性肺曲霉菌病、寄生虫病等。
1、结核性空洞最为常见，常表现为空洞+支气管播散，病灶可以多种形态，主要部位为上肺，上肺病灶陈旧性，往下的病灶新鲜。
2、脓毒性肺栓塞，感染重，楔形征，空洞等，渗出明显，多发，造影见肺动脉充盈缺损等。
3、隐球菌或侵袭性肺曲霉菌病：空洞伴随球形征，常表现为空气半月征，周围渗出性的晕征较为典型征象。
4、胸膜下或叶间裂旁坏死性结节伴邻近胸膜增厚以及胸膜下线状影(寄生虫迁移轨迹)所致的坏死性结节，可以表现为空洞性病变。
综合以上分析。首先定性为恶性空洞。鳞状细胞癌或腺癌可能性大。鉴别诊断需要进一步排除隐球菌或侵袭性肺曲霉菌病、结核或NTM病变。
本病的最终病理结果：囊腔型肺腺癌。
空洞型肺腺癌
空洞定义
空洞是含气的透亮或低密度区,有壁(厚度常大于4mm)(图1)。空洞可见于肺实变区、肿块或结节内,一般是因病变的坏死部分经气道排出造成,部分可见气液平面形成。
常见疾病
多种感染性和非感染性病变可形成空洞。恶性肿瘤是引起肺内空洞最常见的非感染性病变,包括原发性肺癌(鳞状细胞癌)(图3)、淋巴瘤、AIDS患者的卡波西( Kaposi)肉瘤、淋巴瘤样肉芽肿及胸外恶性肿瘤的转移瘤等。
空洞型肺癌
肺癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤[1]。而空洞型肺癌是一种特殊类型的肺癌，胸部CT上表现为病变内存在明确的含气空腔，其发病率约为 2%～25%[2]，多见于鳞癌，且预后较差[3-5]。近年来，随着腺癌发病率的不断提高，空洞型肺腺癌的比例也逐渐增加。有研究称，空洞型肺腺癌的发病率约为 6.2%，且预后不良[6]。目前对于空洞型肺癌的临床病理特征的认识主要基于鳞癌，对空洞型肺腺癌的临床病理特征知之甚少。此外空洞型肺癌多表现为厚壁空洞，而近年来，薄壁空洞型肺癌受到了广泛关注，相关报道逐渐增多，并以腺癌为主[7-9]。但是目前对于薄壁空洞型肺腺癌与厚壁空洞型肺腺癌之间在CT征象与临床病理特征之间的差异尚不十分清楚。
▲图1中低分化空洞型腺癌,，显示空洞壁多发结节以及凹凸不平状。（来源中国医学影像心胸影像联盟）。
目前普遍认为是由于肿瘤组织的缺血、感染及坏死导致[2]。而对于缺血的原因，有学者[10]认为是肿瘤组织生长过快导致肿瘤组织血供不足。并且有研究[11-12]表明，使用贝伐单抗等抗血管生成药物治疗的肺癌患者，其肺部病变通常会出现空洞，这也间接反映了空洞的形成是由于肿瘤组织供血不足导致的。此外，Zhang 等[13]使用数字扫描仪对105个非小细胞肺癌患者的肿瘤组织中的血管数目和面积进行检测，发现随着肿瘤大小的增加，血管数目会减少，而肿瘤内血管面积保持稳定。因此肿瘤内不规则的血流分布会导致局部组织的缺血缺氧，缺血组织坏死后经引流支气管排出后形成空洞。而也有学者[14]认为，缺血是由于肿瘤滋养血管受侵阻断所致。有研究[6]称，空洞型肺腺癌较非空洞型肺腺癌有更多的血管侵犯。因此当滋养血管受侵被阻断时，可以导致供血部位的肿瘤组织缺血坏死，最终形成空洞。
而近年来，有关薄壁空洞型肺癌的报道逐渐增多，目前止回阀机制得到了多数学者的认可，肿瘤细胞沿肺泡壁向细支气管生长或脱落堵塞细支气管，由于细支气管缺乏软骨，肿瘤细胞间接起到了活瓣作用，随着肿瘤细胞对肺泡壁的破坏以及肺泡腔内气体的逐渐增加，肺泡壁破裂，相互融合，形成薄壁空腔。
有研究[15]称，空洞型肺腺癌患者中约65.9%，有不同程度的吸烟史。薄壁空洞组较厚壁空洞组有更多的吸烟史患者（P=0.038），这在其他研究[8]中也得到了证实，考虑与其发生机制相关，吸烟可以导致肺气肿样的结构改变，使得周围肺组织弹性降低，从而促使薄壁空洞的形成。
有研究[15]称，空洞型肺腺癌最常见的病理亚型为乳头为主型浸润性腺癌（43.2%），并且厚壁空洞多见于实体为主型浸润性腺癌，而薄壁空洞多见于附壁为主型及乳头为主型浸润性腺癌。
▲图2空洞型腺癌，a为薄壁空洞，b为厚壁空洞。（刘展，张真榕，孙宏亮，刘德若.≤3 cm 周围型空洞型肺腺癌的 CT 征象及 临床病理特征分析 [J].中国胸心血管外科临床杂志.2020,27（1）:45-48）.
鉴别诊断要点
1. 空洞性鳞状细胞癌,其肿瘤边界常不规则或呈分叶状,空洞为厚壁型并伴壁内结节。空洞内外壁形态不一致(如内壁光滑而外壁凹凸不平或内外壁均凹凸不平但部位不一致)更常见于周围型肺癌。因此,分析空洞的内外壁的CT特征有助于鉴别周围型肺癌性空洞和孤立性肺结核性厚壁空洞。
▲图3鳞状细胞癌,男,69岁,长期吸烟者,薄层CT(层厚=1.5mm)肺窗于肝上下腔静脉水平显示右肺下叶一洞壁不规则且厚薄不均的空洞(箭头所示)。
（《肺部CT精解》原著 Kyung Soo Lee；Joungho Han；Man Pyo Chung；Yeon Joo Jeong主审：许乙凯、王贵生。主译：吴元魁、蔡开灿）。
2. 肺结核中,空洞周围常见小叶中心性卫星结节或树芽征提示支气管播散。青年患者(如20-30岁)出现多发空洞常提示为多重耐药性(MDR)结核。
▲图空洞型肺结核
3.CT上出现肺内空洞有助于排除免疫缺陷患者病毒感染的诊断；
4.空气半月征,即新月形空气环绕洞壁结节周围,在侵袭性肺曲霉菌病中的发生率高达63%。此征象见于约半数的粒细胞缺乏症恢复期的患者,是由于真菌感染侵袭血管引起组织缺血、坏死所致。空洞的壁结节强化与否是鉴别空洞内曲霉菌和空洞性肺癌的最重要征象
之一；
▲图肺曲霉菌感染，空气半月征。
5.“滋养血管征”,是指一条明显的血管进入肺结节,提示可能为脓毒性肺栓塞,但此征象没有特异性,也可以见于肺内转移瘤。
6.据一篇文献报道,空洞仅见于17%(4/23)的肺隐球菌病患者。非AIDS患者的隐球菌感染病程隐匿,即使未行充分治疗亦进展缓慢;给予抗真菌治疗后,病灶也不会快速吸收；
7.胸膜下或叶间裂旁坏死性结节伴邻近胸膜增厚以及胸膜下线状影(寄生虫迁移轨迹)所致的坏死性结节是提示胸膜肺吸虫病的重要CT征象。
▲图12.8肺吸虫(PW)感染男,46岁痰涂片发现肺吸虫虫卵且PW的ELsA试验阳性,(a,b)CT扫描(层厚=2.5mm)肺窗于右侧中间段支气管水平显示多发空洞(空心箭头所示)及非空洞(箭头所示)结节(c)冠状面重建(层厚=2mm)显示双肺多发空洞(空心箭头所示)及非空洞(箭头所示)结节。
