前列腺癌-PI-RADS V2

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PI-RADS的评估类别是基于多参数MRI的结果，即T2加权(T2WI)、扩散加权成像(DWI)和动态增强(DCE)成像。
尽管关于使用DCE成像的价值存在争议，但它仍然包含在PIRADS 2.0版本中。

PI-RADS评估类别

根据分区解剖以及T2WI、DWI/ADC和DCE序列的评分来确定每个病变的PI-RADS评估类别。

外周区(PZ)
外周区位于前列腺的后侧和外侧，围绕着过渡区。
对于周边区域，DWI/ADC是确定PI-RADS评估类别的主要决定序列。
由于PI-RADS在周边区域的优势序列不同于过渡区，因此确定病变的区域位置是非常重要的。

过渡区(TZ)
移行区围绕前列腺尿道，在老年男性由于良性前列腺增生而增大。
对于过渡区，T2WI成像是划分PI-RADS评估类别的主要决定序列。

外周区的PI-RADS

病变的PI-RADS评估类别主要由DWI/ADC确定，并与T2W图像相关。

在表中给出了PI-RADS 1-5的例子

在外周区域，如果DCE是阳性的，则将一个模糊的病变(PI-RADS 3级)划分为PI-RADS 4级。

如果DCE阴性，且不对应于病灶T2W/DWI病灶或对应于BPH的局灶增强，则该病灶仍属于PI-RADS 3级。

过渡区的PI-RADS

在过渡区，病变的PI-RADS评估类别主要由T2W图像确定，并与DWI/ADC相关。

在表中给出了PI-RADS 1-5的例子。

在过渡区，如果DWI与5级相对应，则将一个模糊的病灶(PI-RADS第3级)划分为PI-RADS第4级。

如果DWI对应于DWI 4级或更低的分级，则病变仍属于PI-RADS 3级。

解剖

• 过渡区（TZ）

  在前列腺尿道周围，在老年男性中扩大，导致良性前列腺增生。

• 中心地带（CZ）

• 位于前列腺的底部，位于移行区的后面，围绕左右射精导管。

• 前纤维肌间质

  是位于前列腺前侧的一小部分组织。

• 外周带（PZ）

  位于前列腺的后侧和外侧。

70%-75%的前列腺癌起源于PZ，其后部可以用指直肠检查来检查。

25%的前列腺癌起源于过渡区(TZ)。

很少有前列腺癌出现在中央区域或前纤维肌间质。

从上向下三等分，依次为基底部、中间部、尖部；在每个断面，按时钟十二点标识，如中间部PZ区6点钟方向

横断层MR解剖学

PZ区周围具有低信号、清晰和不间断的包膜，TZ可见良性前列腺增生性结节，精囊具有均匀的高T2强度。没有淋巴结肿大。

前列腺癌

下图 右侧中部PZ区8点钟方向16mm的T2W明显低信号结节，ADC明显低信号，DWI明显高信号，PI-RADS 5级，病变没有突破性包膜，也没有前列腺外生长的迹象。

下图 前列腺的中部PZ区4点钟方向，一个17毫米的T2低信号结节，DWI高、ADC低信号，与包膜有广泛的接触。该病变属于PI-RADS 5级，怀疑前列腺向外侵犯。

ADC值为440 mm2/s，意味着恶性。实际ADC值与临床意义上的恶性肿瘤的可能性成反比关系，即ADC值越低（信号越低），恶性可能性越大。

下图 前列腺中部PZ区4点钟方向，最大径约13mm的T2低信号结节，DWI等、ADC低信号，PI-RADS 4级，活检为癌。

前列腺中部PZ区7点钟方向，最大径约14mm的T2稍低信号结节，ADC(绿色箭头)呈轻度局灶性低信号，DWI呈等强度，PI-RADS 3级，活检没有显示任何恶性肿瘤的迹象。

PZ区的可疑病变，T2W图像通常具有以下特征：

• 境界不清
• 低信号

可疑病变较少T2W图像具有以下特征：

• 双边性
• 对称
• 扩散加权信号异常
• 楔形
• 分界清晰的低信号灶

过渡区

可疑病变通常具有以下特点：

• 不规则
• 信号均
• 相对低信号
• 在T2W图像上模糊的外观
• 透镜状或液滴状
• 边缘毛刺

下图 基底部TZ区10-11点方向，最大径约13mm的T2不规则的低信号结节，ADC(680 mm/s)明显的低信号，该病变属于PI-RADS 4级。

右侧PZ区7点钟方向楔形、轻度低信号区，DWI等、ADC信号略低，它被列为PI-RADS 2级，这个区域是良性的(例如局灶性慢性前列腺炎)。

一般而言，过渡区的可疑病变通常难以与周围高信号的腺体和低信号间质组织区分开来，恶性的一般信号更低。

下图 病灶位于基底部11-12点方向（前纤维肌间质），病变在T2W图像上有不规则的边缘，最大长度超过15毫米，在ADC上明显低信号，无前列腺外侵犯，属于PI-RADS 5级。

前列腺癌的外侵

前列腺没有真正的包膜。
然而，在MRI上，前列腺的外缘确实有一条薄薄的、低信号的线，这是由纤维肌带组成的组织病理学上的一条线。
这种低信号线可以用来评估前列腺外肿瘤的生长。

神经血管束位于前列腺的后外侧(5点和7点)，神经血管束的侵犯应特别报告，因为保留神经的手术将被排除。

尤其是基底部和顶部的血管侵犯是前列腺外扩张的易感部位。

精囊腺侵犯表现为局灶性或弥漫性T2低信号、异常增强或弥散受限，此外，当前列腺与精囊腺之间的角度被消除时，可能会出现受累。

当尿道在顶部受累时，手术切除会导致括约肌功能障碍，导致尿失禁。

DWI是诊断淋巴结的最佳序列。

如果仅根据大小来判断是否有阳性或阴性淋巴结，MR的准确性很低。

以下特征被认为是可疑的：

• ≥8mm圆形短轴
• ≥10 mm椭圆形短轴
• 异常的外观
• 不规则边缘

区域淋巴结(绿色)低于髂总交界处的水平并分期为N1：

• 骨盆
• 下腹
• 骶骨
• 髂内外

远处淋巴结(红色)在这些区域之外并被列为转移性疾病M1A：

• 主动脉
• 髂总
• 腹股沟
• 锁骨上

良性前列腺增生症(BPH)

导致在过渡区形成包膜良好的结节，部分结节间质致密，T2W低信号，ADC(黄色箭头)低。

鉴别良性前列腺增生结节与恶性肿瘤最重要的特征是轮廓清晰的形态。

T2低信号的BPH结节往往会有不同程度的囊变(箭头)。

前列腺炎

前列腺炎是一种常见的男性病变，和其他良性疾病，如纤维化、疤痕、萎缩和活检后出血，可以模拟PZ区的前列腺癌，因为所有这些都是ADC低信号的。

然而良性特征主要表现为带状、楔形或弥漫性低信号区，而前列腺癌则多呈圆形或水滴状。

在高b值DWI序列中，ADC低信号通常不伴有高信号。此外，前列腺癌的ADC值往往低于前列腺炎患者的ADC值。

在慢性炎症的情况下，可观察到一致的纤维化和局灶性萎缩。

下图 前列腺炎(左边的图像)和前列腺癌(右边的图像)之间的区别。

左侧的图像显示T2W和ADC呈楔形轻度低信号区，DWI上略高信号，这被解释为局灶性炎症(PI-RADS 2级)。

右侧的图像显示有临床意义的前列腺癌，T2W和ADC有明显的低信号区，DWI上有局灶性高信号，PI-RADS 4级。

下图显示双侧楔形，边界清晰的PZ区T2稍低信号，ADC稍低信号，DWI略微微高一点点，其实基本上都是灰灰的，类似GGO。这些发现可视为良性特征，即前列腺炎。活检可见局部炎症伴腺体增生。

下图 PZ区T2弥漫性低信号，ADC稍高，DWI稍高信号，ADC值为830。这被解释为良性特征(PI-RADS 2级)，并被诊断为慢性前列腺炎。活检表现为局灶性慢性活动性前列腺炎，无恶性肿瘤。

PSA密度

PSA密度≥0.20有助于怀疑有临床意义的前列腺恶性肿瘤。

下图前列腺的测量值为36x50x60mm(AP X LR X CC)，这导致体积为0.52 x(3，6 x 5，0 x 6，0)=56.2 cc。

患者PSA水平为5，PSA密度为5：56.2=0.09。
这是一个低PSA密度，这个病人可能没有临床意义上的恶性肿瘤。

MRI协议

检查前可以考虑使用解痉剂来减少小肠和大肠的运动。

直肠内的空气和粪便会影响扩散加权的评估。

直肠内空气和粪便的存在导致前列腺区域离散的线性伪影，限制了DWI和ADC序列的诊断准确性。

T1WI图像确定活检后出血的存在。

活检后的变化，即出血和炎症，通常位于周围区域或精囊。
这些改变可能会对多参数MRI的解释产生不利影响，由于这些变化往往随着时间的推移而减少，在PI-RADS指南中建议在活检和MRI之间间隔至少6周或更长的时间。

在目前的日常实践中，有一种倾向于在获得活检之前进行多参数MRI检查，从而解决了这一问题。

下图 是一位3周前系统TRUS引导活检后血肿患者的图像。
右侧PZ区T1高信号，T2信号减低，DWI/ADC(黄色箭头)无限制扩散。

此外，在TZ区右侧发现可疑病变，T2和ADC呈低信号，DWI(黑箭头)呈高信号，PI-RADS 5级。

弥散序列必须同时包含DWI和ADC。
当具有高DWI信号的病变对应于ADC图上的低信号时，存在扩散限制，该信号与恶性细胞高度相关。

病变的确切ADC值与恶性病变的相似程度成反比。

推荐的b值至少为1400。

注意下图不同B值图像之间的区别。

动态增强序列(DCE)往往是非特异性的，DCE在PI-RADS分类中的作用有限。

与正常前列腺组织相比，前列腺癌可能表现为早期强化，但也可能表现为正常强化。
缺乏强化并不排除恶性肿瘤，增强可能是急性或慢性炎症的结果。

DCE对证实T2W和DWI/ADC序列可疑病灶的明显程度具有参考价值，有助于进一步鉴别T2W和DWI/ADC序列上的模糊病灶(见PI-RADS分类)。

在我们开始解释核磁共振成像之前，我们需要了解以下情况：

• 家族史
• 直肠指检情况
• PSA水平
• 先前的活检(数量、位置、结果)
• 先前的治疗情况

本文来源于radiologyassistant，著设如有错误，请留言指正，谢谢！

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END

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