医学评论英文版原文：Luján M, Sayas J. When hope meets reality: the challenges of awake proning in unmonitored settings. J Thorac Dis 2024;16(1):810-815. doi: 10.21037/jtd-23-1588
被点评研究：Nay MA, Hindre R, Perrin C, et al. Prone position versus usual care in hypoxemic COVID-19 patients in medical wards: a randomised controlled trial. Crit Care 2023;27:240.
Manel Luján1,2, Javier Sayas3 1Servei de Pneumologia, Parc Taulí Hospital Universitari, Institut d’Investigació i Innovació Parc Taulí (I3PT-CERCA), Universitat Autònoma de Barcelona, Sabadell, Spain; 2Centro de Investigacion Biomédica en Red (CIBERES), Madrid, Spain; 3Pulmonology Service, Hospital Universitario 12 de Octubre, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Spain
关键词：急性呼吸衰竭（ARF）；2019冠状病毒病（COVID-19）；无创呼吸支持
自20世纪70年代以来，俯卧位已用于严重急性呼吸衰竭（ARF）的管理[1]。在最早的一份报道中，Mellins等人观察到晚期囊性纤维化患者自发采用俯卧位以改善通气[2]。从这些早期经验中，俯卧位的有益效果开始被记录下来。在仰卧位时，肺部背侧区域受到纵隔结构的重量、胸膜压力梯度及肺部自身重量的压迫。相比之下，在俯卧位时，这些区域的压力得到缓解，功能残气量增加，从而改善了通气/灌注比值、心输出量和膈肌功能[3]。在接受插管和机械通气的患者中，俯卧位已被证明可以改善重度低氧性呼吸衰竭患者的肺部气体交换和肺力学功能。实际上，它已成为大多数重症监护室（ICU）治疗方案的一部分。目前的指南[4]支持在患有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的插管患者中采用这种干预措施，并明确规定患者必须每天保持俯卧位至少16小时才能达到效果。在2019冠状病毒病（COVID-19）大流行期间，不同的策略被尝试用于管理COVID-19患者及中度低氧血症，以防止病情恶化。其中，被研究最多的可能是早期应用高流量鼻导管（HFNC）治疗。Crimi等人发现，在动脉氧分压（PaO2）与吸入氧浓度（FiO2）比值在200～300之间的患者中，随机分配接受高流量或常规氧疗的各组之间，疾病进展没有显著差异[5]。相反，对于PaO2/FiO2比值低于200的患者，接受高流量或常规氧疗的各组之间的插管率差异得到了证实[6,7]。清醒俯卧位（APP）也被作为一种策略应用，认为它可能改善非插管中度或重度呼吸衰竭患者的预后。APP的目标是预防急性呼吸衰竭（ARF）的进展，从而减少对气管插管的需求，最终提高生存率。一些早期研究显示，接受APP的患者的插管率较低[8]。然而，这些研究的结果存在矛盾，值得仔细考虑[9]。尽管APP被认为是一种无创治疗，但患者对其耐受性高度不一，大多数患者无法长时间耐受。例如，在Ehrmann等人发表的一个包含6项随机对照试验（RCTs）的荟萃试验中，患者每天俯卧位的时长从1.6～8小时不等[10]。另一些研究在患者首次入住ICU的第一天实现了平均12小时的俯卧位[11]。尽管尚未为清醒患者定义理想的依从性时长，但在上述荟萃试验中，APP失败率和肺部疾病进展率在依从时间较长的患者中显著较低。表1显示了关于APP的最相关研究。表1 清醒俯卧位（APP）在COVID-19中最相关研究的总结（每组包括>15名患者）
APP，清醒俯卧位；COVID-19， 2019冠状病毒病；RCT，随机对照试验；ICU，重症监护病房；NIV，无创通气；HFNC，高流量鼻导管治疗；NIRS，无创呼吸支持。然而，问题并未止步于重症监护。在一项随机对照试验中，Nay等人在15家医院的住院病房中招募了265名患者。患者被随机分配到干预组（清醒俯卧位加常规护理）和对照组（常规护理）。研究为患者设置的俯卧位目标时间为每天270分钟。研究结果显示，在主要复合终点[无创通气（NIV）、插管或死亡]方面没有显著差异，但在插管率和死亡率（次要终点）方面有差异。有趣的是，与直觉相反，入院时氧饱和度（SpO2）>95%的轻度ARF患者比SpO2<95%的重度ARF患者获益更大[22]。由于存在重要的局限性，这项研究的结果机具争议性，值得进一步分析。研究结果提出了四个重要问题：实施APP的最低监测要求是什么？APP能否预防轻度ARF患者病情恶化？APP是一种值得采取的干预措施吗？APP在使用常规氧疗的患者中与在使用NIV的患者中是否具有相同的效果？关于第一个问题，该研究是在一个完全不同的环境（普通病房）中进行的，而不是在大多数研究中显示俯卧位具有益处的环境（监护病房/过渡护理单元或重症监护病房）。因此，我们无法确定患者是否接受了任何形式的持续监测。此外，如补充数据所示，病房之间的管理可能存在巨大差异，例如启动NIV或转入ICU的阈值不同，这类似于ICU研究中缺乏预先设定的插管标准。最后，使用监测手段本可以识别那些在APP后血氧饱和度改善或恶化的患者。另一方面，在大流行的早期阶段，病房内的监测设备稀缺也是可以理解的。在一项非常相似的研究中，Gopalakrishnan等人在未监控环境中将502名轻度ARF患者随机分配到APP组和常规护理组，结果未发现两组在死亡率或插管需求方面有显著差异[17]。这些结果表明有必要进行监测，监测应包括心肺参数[如心电图（ECG）和血氧仪]。正如表1所示，在非监控病房中进行的试验未显示各组之间有显著差异，另一方面，这些试验报告了依从性和耐受性方面的显著问题。关于第二个问题，当与高鼻流量或持续气道正压通气（CPAP）联合使用时，俯卧位主要在非插管患者中显示出获益，Nay及其同事在轻度低氧血症亚组中报告了更好的结果。他们认为APP通过减少压力和紧张对这些患者起保护作用。然而，使用氧流量为5 L/min的鼻导管设置95%的氧饱和度（SpO2）阈值来定义中度低氧血症可能不太准确，可能会导致疾病严重程度的显著变异。一些作者建议还需要将动脉血二氧化碳分压（PaCO2）作为相关疾病严重程度标志物，并强调了SpO2/FiO2比值的局限性[23]。第三，值得注意的是，患者需要高度的意愿和努力才能在俯卧位中维持足够的时间。此外，个体对俯卧位的耐受性可能存在差异，这可能会混淆研究结果。正如对照组中有一名患者尽管被建议不这么做，但他仍自行选择俯卧位治疗一样，分配到自我俯卧位组的患者可能依从性不足，这在研究的局限性中也有所提及。此外，在资源有限的环境如普通病房中，这种干预措施可能非常耗费人力资源。缺乏持续的监测可能降低了识别那些对APP有反应和病情恶化患者的能力。在一项非常小的研究中，Solverson发现半数接受俯卧位治疗的患者感到疼痛和不适[24]。更重要的是，在最近的一项研究中[25]，对ICU中俯卧位使用趋势的回顾显示，从2020—2022年，COVID-19相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中俯卧位的使用呈现出稳定的下降趋势。值得注意的是，这一减少发生在接受插管的ICU患者中，而这些环境通常被认为有较好的护士与患者比例。如果在资源丰富的区域（如ICU）中，尽管俯卧位被认为是一种基于证据的干预措施，但其使用仍在减少，这可能与俯卧位处理ICU患者所需的高资源消耗以及患者较低的耐受性有关。为提高耐受性，一些作者将俯卧位与侧卧位（结合无创呼吸支持）结合使用，但结果并不显著，但是扩展了治疗干预的定义[26]。所有这些局限性和偏差都在文章中得到了讨论。最后，研究中仅约5%的患者接受了NIV。全面了解不同生理机制对俯卧位在自主呼吸患者、插管患者或接受NIV（如高流量鼻导管或NIV）治疗患者中的影响是至关重要的。在最近的一封信中，Shao和Shao[27]讨论了接受无创呼吸支持患者与接受常规氧疗患者在俯卧位效果上的生理差异。研究表明，与NIV和HFNC相关的肺泡招募效应（增加呼气末肺容量）可能与APP产生协同作用，从而改善顺应性，减少肺部拉应力和机械压力，并使肺膨胀更加均匀。至于“先进的无创呼吸支持”是否能促进长时间的俯卧位治疗，这还有待进一步验证。我们认为，清醒俯卧位（APP）应答者的概念对于制定未来策略至关重要，特别是因为在非应答者中，在初次治疗后继续保持俯卧位的益处尚存疑问。如果我们分析插管患者获益的前提条件，其中之一可能对清醒、未插管患者的应用具有重要意义，例如肺部受累的分布或模式。目前已发表的研究中，尚无任何研究提供有关肺部受累区域拓扑分布的信息。然而，有一些工具由于其简便性，如床旁（即时）超声，可用于帮助选择最可能对治疗产生应答的患者。在插管患者中，Prat等人表明，前肺区正常的肺超声（LUS）评分预示着ARDS患者对俯卧位治疗的良好反应[28]。然而，这一结果在后续研究中未得到证实，尽管可以使用超声监测APP的通气变化[29]。另一种可能有用的工具是电阻抗容积描记术，但其复杂性和高成本显然限制了其广泛应用[30,31]。未来的趋势可能使这一技术更为经济实惠，并可在过渡护理病房或病房中广泛使用，类似于胸部X线片检查[32]。总之，俯卧位在非插管患者中的疗效仍存在争议。展望未来，考虑到APP患者的控制和监测需求，明确实施情境至关重要。基于当前数据，建议将APP限制在由经过训练的人员管理的监控环境中。此外，若要在短期或中期内证明其益处，策略上应纳入最有可能产生反应的患者。还需要更好地表征呼吸衰竭的模式及ARDS的严重程度，以避免错误的希望与残酷的现实相遇。
1. Piehl MA, Brown RS. Use of extreme position changes in acute respiratory failure. Crit Care Med 1976;4:13-4.2. Mellins RB. Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group. Am Rev Respir Dis 1974;110:137-42.3. McNicholas BA, Ibarra-Estrada M, Perez Y, et al. Awake prone positioning in acute hypoxaemic respiratory failure. Eur Respir Rev 2023;32:220245.4. Papazian L, Aubron C, Brochard L, et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care 2019;9:69.5. Crimi C, Noto A, Madotto F, et al. High-flow nasal oxygen versus conventional oxygen therapy in patients with COVID-19 pneumonia and mild hypoxaemia: a randomised controlled trial. Thorax 2023;78:354-61.6. Panadero C, Abad-Fernández A, Rio-Ramirez MT, et al. High-flow nasal cannula for Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) due to COVID-19. Multidiscip Respir Med 2020;15:693.7. Teran-Tinedo JR, Gonzalez-Rubio J, Najera A, et al. Clinical characteristics and respiratory care in hospitalized vaccinated SARS-CoV-2 patients. EClinicalMedicine 2022;48:101453.8. Jagan N, Morrow LE, Walters RW, et al. The POSITIONED Study: Prone Positioning in Nonventilated Coronavirus Disease 2019 Patients-A Retrospective Analysis. Crit Care Explor 2020;2:e0229.9. Padrão EMH, Valente FS, Besen BAMP, et al. Awake Prone Positioning in COVID-19 Hypoxemic Respiratory Failure: Exploratory Findings in a Singlecenter Retrospective Cohort Study. Acad Emerg Med 2020;27:1249-59.10. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al. Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial. Lancet Respir Med 2021;9:1387-95.11. Perez-Nieto OR, Escarraman-Martinez D, GuerreroGutierrez MA, et al. Awake prone positioning and oxygen therapy in patients with COVID-19: the APRONOX study. Eur Respir J 2022;59:2100265.12. Gad GS. Awake prone positioning versus non invasive ventilation for COVID-19 patients with acute hypoxemic respiratory failure. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2021;37:85-90.13. Johnson SA, Horton DJ, Fuller MJ, et al. Patient-directed Prone Positioning in Awake Patients with COVID-19 Requiring Hospitalization (PAPR). Ann Am Thorac Soc 2021;18:1424-6.14. Taylor SP, Bundy H, Smith WM, et al. Awake Prone Positioning Strategy for Nonintubated Hypoxic Patients with COVID-19: A Pilot Trial with Embedded Implementation Evaluation. Ann Am Thorac Soc 2021;18:1360-8.15. Rosén J, von Oelreich E, Fors D, et al. Awake prone positioning in patients with hypoxemic respiratory failure due to COVID-19: the PROFLO multicenter randomized clinical trial. Crit Care 2021;25:209.16. Jayakumar D, Ramachandran Dnb P, Rabindrarajan Dnb E, et al. Standard Care Versus Awake Prone Position in Adult Nonintubated Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure Secondary to COVID-19 Infection-A Multicenter Feasibility Randomized Controlled Trial. J Intensive Care Med 2021;36:918-24.17. Gopalakrishnan M, Khichar S, Saurabh S, et al. Effectiveness of early awake self proning strategy in non-intubated patients with COVID-19 hypoxemia: an open-labelled randomized clinical trial from Jodhpur, India. Monaldi Arch Chest Dis 2022;93. doi: 10.4081/ monaldi.2022.2431.18. Hashemian SM, Jamaati H, Malekmohammad M, et al. Efficacy of Early Prone Positioning Combined with Noninvasive Ventilation in COVID-19. Tanaffos 2021;20:82-5.19. Alhazzani W, Parhar KKS, Weatherald J, et al. Effect of Awake Prone Positioning on Endotracheal Intubation in Patients With COVID-19 and Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2022;327:2104-13.20. Rampon G, Jia S, Agrawal R, et al. Smartphone-Guided Self-prone Positioning vs Usual Care in Nonintubated Hospital Ward Patients With COVID-19: A Pragmatic Randomized Clinical Trial. Chest 2022;162:782-91.21. Fralick M, Colacci M, Munshi L, et al. Prone positioning of patients with moderate hypoxaemia due to covid-19: multicentre pragmatic randomised trial (COVIDPRONE). BMJ 2022;376:e068585.22. Nay MA, Hindre R, Perrin C, et al. Prone position versus usual care in hypoxemic COVID-19 patients in medical wards: a randomised controlled trial. Crit Care 2023;27:240.23. Winck JC, Scala R. Non-invasive respiratory support paths in hospitalized patients with COVID-19: proposal of an algorithm. Pulmonology 2021;27:305-12.24. Solverson K, Weatherald J, Parhar KKS. Tolerability and safety of awake prone positioning COVID-19 patients with severe hypoxemic respiratory failure. Can J Anaesth 2021;68:64-70.25. Hochberg CH, Psoter KJ, Eakin MN, et al. Declining Use of Prone Positioning After High Initial Uptake in COVID-19 Adult Respiratory Distress Syndrome. Crit Care Med 2023;51:1547-51.26. Retucci M, Aliberti S, Ceruti C, et al. Prone and Lateral Positioning in Spontaneously Breathing Patients With COVID-19 Pneumonia Undergoing Noninvasive Helmet CPAP Treatment. Chest 2020;158:2431-5.27. Shao X, Shao J. Lung physiological changes during awake prone positioning in non-intubated hypoxemia patients. Crit Care 2023;27:393.28. Prat G, Guinard S, Bizien N, et al. Can lung ultrasonography predict prone positioning response in acute respiratory distress syndrome patients? J Crit Care 2016;32:36-41.29. Haddam M, Zieleskiewicz L, Perbet S, et al. Lung ultrasonography for assessment of oxygenation response to prone position ventilation in ARDS. Intensive Care Med 2016;42:1546-56.30. Zarantonello F, Andreatta G, Sella N, et al. Prone Position and Lung Ventilation and Perfusion Matching in Acute Respiratory Failure due to COVID-19. Am J Respir Crit Care Med 2020;202:278-9.31. Pulletz S, Krukewitt L, Gonzales-Rios P, et al. Dynamic relative regional strain visualized by electrical impedance tomography in patients suffering from COVID-19. J Clin Monit Comput 2022;36:975-85.32. Rauseo M, Mirabella L, Laforgia D, et al. A Pilot Study on Electrical Impedance Tomography During CPAP Trial in Patients With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Pneumonia: The Bright Side of Noninvasive Ventilation. Front Physiol 2021;12:728243.林恒涛，四川大学华西临床医学院。2022级临床医学八年制本科生。主研、参与大创项目3项，其中省级一项；获2024中国国际创新大赛省铜；获2023全国大学生基础医学创新研究暨实验设计论坛临床医学组“西部赛区三等奖”；于2023年获综合奖学金等奖项。
田东，胸外科双博士，The University of Tokyo(东京大学，日本)肺外科博士(国家公派)和四川大学食管外科博士，副主任医师及实验室PI，“天府峨眉计划"青年人才，华西医院临床科研两栖型引进人才。美国UTMC和加拿大多伦多总院访问学者，日本京都大学助理研究员，东京大学高级临床医生。国际心肺移植协会会员，中华医学会肺移植专委会委员，省医促会胸外科分会常委兼秘书。J Thorac Dis、《中华肿瘤杂志》《器官移植》编委。美国胸外科协会Graham Fellowship西南地区首位获得者。CSCO"35 under 35"全国优秀青年肿瘤医生。承担国自然面上项目1项，省部级科研课题多项;以第一或者通讯作者发表论文90余篇(包括Lancet GEH，STTT，JAMA Surg，JHLT，JTCVS等)。负责国家专利10项，主(参)编(译)专著10余部(含主编“十四五"国家重大出版工程-《临床肺移植》)。中国首位受邀在国际心肺移植年会作专题演讲专家；创建“经皮天平拉钩剑突下单孔VATS前纵隔肿物手术"；创建“肺结节体表穿刺置管定位技术"；西部地区率先开展"经乳晕切口肺结节手术"。
排版编辑：袁 舒 AME Publishing Company
