AME临床研究评论｜新型冠状病毒肺炎患者清醒俯卧位：是否有益处？

学术健康 2024-12-14 06:02 北京

医学评论英文版原文：Fayed M, Maroun W. Awake prone positioning in COVID-19 patients: is there any benefit? J Thorac Dis 2024;16(1):807-809. doi: 10.21037/jtd-23-1389

被点评研究：Nay MA, Hindre R, Perrin C, et al. Prone position versus usual care in hypoxemic COVID-19 patients in medical wards: a randomised controlled trial. Crit Care 2023;27:240.

新型冠状病毒肺炎患者清醒俯卧位：是否有益处？

Mohamed Fayed¹, Wissam Maroun²

¹Department of Anesthesia, Montefiore Medical Center, Bronx, NY, USA; ²Department of Anesthesia, Henry Ford Hospital, Detroit, MI, USA

翻译：张馨月；审校：田东

关键词：呼吸衰竭；结局；死亡率；新型冠状病毒感染；清醒俯卧位

新型冠状病毒感染（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）大流行的到来为医疗领域带来了前所未有的挑战，需要采取创新的方法来应对与病毒相关的严重呼吸道症状。受其成功治疗急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的影响，在最佳通气条件未见改善的情况下，将俯卧位作为一种救援策略用于治疗COVID-19患者。然而，值得注意的是，COVID-19肺炎在几个关键方面与传统的ARDS有所不同。COVID-19肺炎死亡病例的尸检显示出明显的特征，如透明膜改变和微血管血栓形成，这在典型的ARDS病例中并不常见^[1-4]。此外，COVID-19肺炎的解剖学表现不同，计算机断层扫描（CT）显示主要为双侧、外周和多叶毛玻璃样阴影，偏离了ARDS中观察到的依赖性肺区域的特征性受累^[5]。因此，由于肺部异常的非典型位置，俯卧位在改善通气-灌注不匹配方面的疗效可能不那么明显。在接受通气的COVID-19肺炎患者的背景下，研究表明俯卧位可能不会显著改变呼吸系统和肺力学。这表明COVID-19肺炎患者的肺通气倾向于保持不变，甚至可能由于俯卧位通气而趋于恶化^[6]。矛盾的是，这一发现表明，尽管有严重的肺损伤，在COVID-19肺炎期间，肺力学仍可能表现正常，跨肺压可能保持在有害阈值以下^[6]。

由于各种研究的结局相互矛盾，俯卧位作为COVID-19患者治疗方法的有效性仍然是一个争论的话题。在一项涉及北美地区15家医院清醒患者的随机试验中，患者被分配到俯卧位或标准治疗组，两组显示出相似的临床结局，包括死亡率，机械通气需求和呼吸衰竭恶化^[7]。另一项跨越六个国家的Meta试验表明，清醒俯卧位降低了低氧性呼吸衰竭病例的治疗失败和插管需求，但死亡率没有显著改善^[8]。相反，一项包含机械通气患者的荟萃分析显示，俯卧位患者的死亡率、重症监护室（ICU）住院时间或机械通气时间没有降低^[9,10]。本荟萃分析中包含的一些研究存在的局限性已得到解决^[11-13]。

Nay等人^[14]进行的研究旨在评估俯卧位在治疗病情较轻的住院COVID-19患者的有效性。该研究是一项随机试验，研究对象为2020年8月至2022年1月期间来自法国和摩纳哥的患者，涉及12家医院15个医疗病房中 268 名因 COVID-19 入院的清醒患者。患者被随机分配到俯卧位组或常规护理组。在俯卧位组，患者在白天被置于俯卧位至少两次，累计时间至少150分钟。如果俯卧是患者的自然睡姿，则允许患者在夜间采取俯卧姿势。常规护理组的患者白天在床上或椅子上保持半坐姿。结局显示，俯卧位组患者至少接受了一次俯卧位，入组当天有74.8%的患者俯卧。白天保持俯卧位的中位时间为每天138分钟。一些患者表现出不耐受或拒绝，导致12.1%的患者至少有一天没有俯卧位。俯卧位组中31.1%的患者白天每日俯卧2小时以上。除一名患者外，常规护理组的患者在白天不使用俯卧位。主要结局是 28 天内无创通气 (non-invasive ventilation，NIV)、插管或死亡率。在意向治疗人群中，这一结局在俯卧位组和常规护理组的发生率分别为14.1%和12.9%。该差异不具有统计学意义（调整后的比值比0.43；5%置信区间：0.14～1.35；P=0.15）。俯卧位组的NIV风险往往更高，主要由体重指数低于30 kg/m²的患者引起。研究人员得出结论，在内科病房住院并需要补充氧气的COVID-19患者中，俯卧位并不能显著降低NIV、插管或死亡的风险。总体而言，该研究没有发现俯卧位在降低较轻住院COVID-19患者出现严重结局的风险方面有显着益处。研究结局表明，虽然俯卧位可能对某些次要结局产生一些影响，但它并没有表现出在减少NIV、插管或死亡需求的主要结局中明显的优势。

Nay等人强调了他们研究中固有的局限性和优势^[14]。值得注意的是，由于自我俯卧的性质，无法对患者和护理人员设盲会引入潜在的偏见。鉴于结局的性质，参与者对研究的认识不太可能影响无创机械通气、插管和死亡等结局。然而，护理人员意识到，由于缺乏明确的插管标准，指定的干预可能会影响他们的行为和对治疗效果的看法。这可能会导致插管决策的差异，可能相比一组会更倾向于另外一组。此外，该研究缺乏有关参与者COVID-19疫苗接种状况和瑞德西韦等其他治疗方法的信息，这可能会引入影响结局的混杂变量。然而，这项研究也有几个优点。基于氧损伤和体重指数的随机化和分层的利用通过最大限度地减少偏差并确保平衡的基线特征来增强研究的可信度。通过解决先前研究的局限性，该研究的设计和方法显著增强了对俯卧位影响的研究的稳健性。值得注意的是，该研究关注的是一个与临床相关的问题，即俯卧位是否对不太严重的COVID-19患者有益，这为其研究结局增加了实用价值。尽管存在限制，但是该研究对俯卧位在应对COVID-19病例方面的潜在优势提出了全面的视角。

总之，虽然俯卧位是否为 COVID-19 患者带来益处的问题仍未得到解决，但目前的证据表明，无论是对于插管患者还是非插管患者，俯卧位都没有实质性的优势。然而，现有的研究尚无定论，需要进一步进行广泛研究才能提供更明确的答案。因此，在 COVID-19 治疗中应谨慎使用俯卧位。关于其应用的决定应该高度个性化，并基于对每个患者具体临床状况的全面评估。随着我们对 COVID-19 的了解不断深入，持续的研究对于指导医疗决策和改进治疗策略至关重要。

参考文献

（向上滑动👆）

1.Wichmann D, Sperhake JP, Lütgehetmann M, et al. Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med 2020;173:268-77.

2.Menter T, Haslbauer JD, Nienhold R, et al. Postmortem examination of COVID-19 patients reveals diffuse alveolar damage with severe capillary congestion and variegated findings in lungs and other organs suggesting vascular dysfunction. Histopathology 2020;77:198-209.

3.Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med 2020;383:120-8.

4.Schaller T, Hirschbühl K, Burkhardt K, et al. Postmortem Examination of Patients With COVID-19. JAMA 2020;323:2518-20.

5.Sharif PM, Nematizadeh M, Saghazadeh M, et al. Computed tomography scan in COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Pol J Radiol 2022;87:e1-e23.

6.Viola L, Russo E, Benni M, et al. Lung mechanics in type L CoVID-19 pneumonia: a pseudo-normal ARDS. Transl Med Commun 2020;5:27.

7.Fralick M, Colacci M, Munshi L, et al. Prone positioning of patients with moderate hypoxaemia due to covid-19: multicentre pragmatic randomised trial (COVIDPRONE). BMJ 2022;376:e068585.

8.Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al. Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial. Lancet Respir Med 2021;9:1387-95.

9.Fayed M, Elnahla A, Maroun W, et al. 954: Prone ventilation in intubated covid-19 patients: systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2023;51:470.

10.Fayed M, Maroun W, Elnahla A, et al. Prone Vs. Supine Position Ventilation in Intubated COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2023;15:e39636.

11.Fayed M, Maroun W. Should we Reconsider Published Studies During the Early Phase of the COVID Pandemic? Authorea Prepr Feb 13, 2023. [cited 2023 Mar 18]; Available online: https://www.authorea.com/users/577082/articles/624044-should-we-reconsiderpublished-studies-during-the-early-phase-of-the-covid-19-pandemic

12.Fayed M, Maroun W. Prone Versus Supine Ventilation and Mortality Outcome in Intubated COVID-19 Patients, a Revision Letter. J Intensive Care Med 2023;38:321.

13.Mathews KS, Soh H, Shaefi S, et al. Prone Positioning and Survival in Mechanically Ventilated Patients With Coronavirus Disease 2019-Related Respiratory Failure. Crit Care Med 2021;49:1026-37.

14.Nay MA, Hindre R, Perrin C, et al. Prone position versus usual care in hypoxemic COVID-19 patients in medical wards: a randomised controlled trial. Crit Care 2023;27:240.

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准）

译者：张馨月

张馨月，现就读于四川大学华西临床医学院临床医学专业，曾有一年半海外留学经历。目前主要研究方向为肺移植及离体肺灌注系统EVLP，为胸“星”外科学术团队成员之一。

审校者：田东

田东，胸外科双博士，The University of Tokyo(东京大学，日本)肺外科博士(国家公派)和四川大学食管外科博士，副主任医师及实验室PI，“天府峨眉计划"青年人才，华西医院临床科研两栖型引进人才。美国UTMC和加拿大多伦多总院访问学者，日本京都大学助理研究员，东京大学高级临床医生。国际心肺移植协会会员，中华医学会肺移植专委会委员，省医促会胸外科分会常委兼秘书。J Thorac Dis、《中华肿瘤杂志》《器官移植》编委。美国胸外科协会Graham Fellowship西南地区首位获得者。CSCO"35 under 35"全国优秀青年肿瘤医生。承担国自然面上项目1项，省部级科研课题多项;以第一或者通讯作者发表论文90余篇(包括Lancet GEH，STTT，JAMA Surg，JHLT，JTCVS等)。负责国家专利10项，主(参)编(译)专著10余部(含主编“十四五"国家重大出版工程-《临床肺移植》)。中国首位受邀在国际心肺移植年会作专题演讲专家；创建“经皮天平拉钩剑突下单孔VATS前纵隔肿物手术"；创建“肺结节体表穿刺置管定位技术"；西部地区率先开展"经乳晕切口肺结节手术"。

资讯

AME旗下19本期刊最新影响因子｜2024年6月

排版编辑：袁舒 AME Publishing Company

j.02.2024.12.14.01

点击

阅读原文

查看英文原文

AME科研时间

欲穷千里目，快乐搞学术。

对话中国人民解放军总医院朱军永医生：帕妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌治疗中的突破 | 不期而会·作者面对面

南通大学附属医院陆翠华团队：AIBP通过ERK1/2-MAPK信号通路促进肝癌细胞增殖和迁移｜AME作者面对面

对话安徽医科大学附属第二医院沙纪名医生：双重HER2阻滞为HER2阳性食管腺癌患者带来新希望 | 不期而会·作者面对面

对话中国医大一院石晶医生：T−DM1在多线抗HER2治疗原发耐药的HER2阳性晚期乳腺癌中的应用 | 不期而会·作者面对面

郑州大学第一附属医院吕培杰团队：利用先进的深度学习图像重建算法联合低剂量双能CT对多诊断任务的检测｜AME作者面对面

唐勇：医生的“加法”与“减法”