2024年已经过半，回顾乳腺癌的2023年，有哪些有用的知识可以指导乳腺癌实践和未来研究呢？学者们通过搜索和总结2023年发表的文献，将总结发表在The Breast杂志上。The Breast（ISSN：0960-9776）是一本专注于乳腺癌预防、诊断和治疗各个阶段的转化和临床研究内容的开放获取期刊。The Breast 的最新影响因子为4.254（2021年）。![]()
在Pubmed上搜索以“乳腺癌”为关键词的文献，2023年PubMed上有大约15,000篇。如果将搜索限制到“试验”来过滤，2023年也有500篇文章。作者将文献汇总分析到”Breast cancer highlights from 2023: Knowledge to guide practice and future research"。下面我们一起看看2023年乳腺癌有什么有趣的知识，为我们下一阶段的工作和学习提供思路。
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1.1指南和共识
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1.2 典型亮点研究
2. 早期乳腺癌
1) 临床研究：在人工智能乳腺X线筛查试验(MASAI)中，人工智能支持的屏幕读片与标准双读片的比较:对一项随机、对照、非劣效、单盲、筛查准确性研究的临床安全性分析。解读：在进行筛查的80,033名女性，人工智能检测出244例癌症(癌症检测率CDR 6.1/1000)，而人工法检测出203例癌症(CDR 5.1/1000)。重新再读的比率，干预组为2.2%，对照组为2.0%。使用AI支持的方法使屏幕阅读工作量降低44⋅3%。这项关键试验代表了AI用于早期检测的最高级别证据，对于支持在真实世界筛查实践中规划更多前瞻性试验至关重要。虽然目前的研究结果显示了AI支持的屏幕阅读的有效性和效率，但人们热切期待RCT的主要终点对间期癌发生率的影响(这需要对参与者进行随访)，这将是AI在人群筛查项目中的有效性的关键结局。2) 临床研究：乳腺癌增强钼靶X线摄影与应用强化阅片系统MRI对比研究：一线乳腺癌的研究(Contrast Trial)
2.2 预防
1) 临床研究：低剂量他莫昔芬预防乳腺非浸润性肿瘤复发的随机安慰剂对照试验:TAM-01研究的10年随访解读：该RCT研究是接受小剂量他莫昔芬或安慰剂治疗的不典型导管增生、小叶原位癌或激素敏感或未知DCIS(后者代表该实验中占比最大的人群)女性的长期随访。中位随访9.7年后，共诊断出66例乳腺癌(15例原位癌，51例浸润性ai):小剂量他莫昔芬组25例，安慰剂组41例(他莫昔芬组11.3例/1,000人-年，安慰剂组19.5例/1,000人-年;风险比= 0.58，P= 0.03)。大多数复发为侵袭性(77%)和同侧(59%)。本试验凸显了一级和三级预防的重要性，表明在患乳腺上皮内增生和患非浸润性恶性肿瘤的患者中，连续服用3年的小剂量他莫昔芬(5mg/d)在预防乳腺癌和乳腺癌复发方面具有持续效果，并且没有显著的长期不良事件。
2.3 遗传
1) 临床研究：ATM、BRCA1、BRCA2、CHEK2和PALB2生殖细胞系致病变异体携带者的对侧乳腺癌风险解读：本研究纳入了来自与易感性相关的癌症风险评估(Cancer Risk Estimates Related to Susceptibility, CARRIERS)联盟的15104名因浸润性乳腺癌接受同侧手术的女性。纳入信息包括诊断年龄、人种/族群、绝经状态、组织学、乳腺癌原发灶的ER状态，以及用于估计CBC风险的内分泌治疗，有生殖细胞系致病变异体(BRCA1、BRCA2、PALB2、CHEK2和ATM)的女性和无致病变异体的乳腺癌生还者中报告的乳腺癌诊断后发生对侧乳腺癌(CBC)的前瞻性研究。①乳腺癌BRCA1、BRCA2和CHEK2 PV携带者的CBC风险显著升高(HR=1.9)②在PALB2 PV携带者中，只有ER阴性乳腺癌患者的CBC风险升高(HR=2.9)。
③ATM PV携带者的CBC风险并未显著增加。绝经前患者的CBC 10年累积发生率明显较高。④该研究提供了重要的信息，可应用于实践中的监测和降低风险的策略。⑤该研究强调BRCA1/2、CHEK2和PALB2生殖细胞系pv携带者的CBC风险显著增加，但年龄可能对未来的风险有显著影响。⑥患者应该知道这些信息，此外作者表示，风险降低策略对总生存率的影响仍有争议。
1) 临床研究：HER2低蛋白表达的管腔型和三阴性乳腺癌的特征。1) 临床研究：术前瘤周浸润的局部麻醉药对早期乳腺癌生存率的影响。解读：这是个最新探索的研究，局部麻醉似乎可以阻断癌细胞中存在的钠离子通道，从而阻碍促转移通路的激活。该RCT研究比较，术前局部麻醉、肿瘤周围浸润对无病生存期(DFS)和总生存期(OS)的影响。实验在计划进行手术的乳腺癌患者，术前7-10分钟接受0.5%LA瘤周注射（利多卡因，局部麻醉药组)或不使用LA的手术(无局部麻醉药组)。①本分析共纳入1,583例患者(LA：796;没有LA：804)。②5年DFS率分别为86.6%和82.6%，HR=0.74;P=0.017)，5年OS率分别为90.1%和86.4% (HR=0.71;P = 0.019)。③LA组和无LA组的5年局部区域复发率分别为3.4%和4.5%（HR=0.68)，远处复发率分别为8.5%和11.6% (HR=0.73)。④作者认为，乳腺癌术前瘤周注射LA可显著提高术后5年DFS和OS。⑤需要注意的是，与本试验中观察到的获益相关的分子机制尚不清楚。2) 临床研究：多发性同侧乳腺癌患者保乳治疗后的局部复发:来自ACOSOG Z11102的结果(Alliance)3) 临床研究：腋窝淋巴结超声检查阴性的小乳腺癌前哨淋巴结活检与不接受腋窝手术的比较:SOUND随机临床试验。解读：SOUND(前哨淋巴结vs腋窝超声观察)试验是一项前瞻性随机非劣效性研究。比较术前超声检查腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者接受保乳治疗后，前哨淋巴结活检(SLNB)和不接受腋窝手术的乳腺癌患者。主要结局是通过意向治疗分析的无远处疾病生存期(DDFS)。2012年2月6日至2017年6月30日，共1,463例女性被纳入。727名被随机分配接受SLNB, 736名被分配不接受腋窝手术。SLNB组和未行腋窝手术组分别排除19例和39例患者。肿瘤大小中位数为1⋅1 cm(0.8-1.5)。中位随访时间5.7年(IQR 5.0 ~ 6.7年)。①SLNB组和非腋窝手术组的5年DDFS分别为：97.7%和98.0% (HR=0.84;P=0.024)。②SLNB组 vs 未手术组：局部区域复发（12例1.7% vs.11例 1.6% )，远处转移(13例1.8% vs. 14例2.0%)，死亡(21例 3.0% vs.18例2.6%)。③在本试验中，对于腋窝淋巴结超声阴性的小乳腺癌患者，省略腋窝手术不劣于SLNB。④作者的结论是，除非影响病理诊断或影响术后治疗计划，具有这些特征的患者可以避免进行腋窝手术。2.6. 放射治疗
1) 临床研究：早期乳腺癌剂量递增同步加量放疗(IMPORT HIGH):一项多中心、3期、非劣效性、开放标签、随机对照试验解读：全乳照射(WBI)后增加原发肿瘤床的“加量”剂量可使局部复发风险减半。然而，它增加了总治疗次数，并对美容效果产生负面影响。IMPORT HIGH试验比较了两种剂量水平的同步加量(不增加额外分次)与WBI后增加分次的序贯加量。
①所有组的局部控制率均优于预期，不良反应有限，可能与小剂量的推量有关。②增加(同时)加强剂量并没有改善控制，但增加了副作用。
2) 临床研究： 早期乳腺癌区域淋巴结放疗:16项试验14324例患者个体数据的Meta分析(EBCTCG)解读：区域淋巴结照射(RNI)降低了高危患者的复发和死亡风险，但增加了非肿瘤相关死亡率。该综述共纳入16篇评价RNI的文献，其中1961-1978年8篇(n=2157)，1961-1978年8篇(n=12167)。结论:与较早的研究相比，在1989年以后开始的试验，区域淋巴结照射显著降低了乳腺癌相关死亡率和总死亡率。这可能是由于80年代后半期放射治疗技术的综合改进所致。
4) 临床研究：Luminal A型乳腺癌保乳手术后省略放疗1) 临床研究：KEYNOTE-756:帕博利珠单抗(Pembro)或安慰剂(Pbo) +化疗(Chemo)新辅助治疗的3期研究，随后早期高危ER+/HER2e乳腺癌的辅助Pbo或Pbo +内分泌治疗(ET)。2) 临床研究：含蒽环类和紫杉类药物的化疗治疗早期可手术乳腺癌:一项来自EBCTCG 86项随机试验的10万名女性患者水平的荟萃分析解读：这是一项对早期乳腺癌试验进行的个体患者水平的荟萃分析，比较了紫杉类药物联合蒽环类药物与不联合蒽环类药物的疗效，该分析基于15项试验(包括18,103例患者)的数据，以及基于35项试验(包括52,976例患者)的23种蒽环类药物联合紫杉类药物与不联合蒽环类药物的数据。①虽然这项荟萃分析的结果支持使用较高的累积剂量和更高剂量强度的化疗方案，并可能对目前不使用蒽环类药物和/或缩短化疗持续时间的趋势提出质疑，但考虑到本研究纳入的试验已经开展多年，以及对乳腺癌生物学的理解取得了巨大进展，从而使我们能够更好地选择患者和更积极的全系统治疗，因此应谨慎解读这些结果。3) 临床研究：阿贝西利+内分泌治疗用于激素受体阳性、HER2阴性、淋巴结阳性、高危早期乳腺癌(Monarch)解读：在这项3期RCT中，5,637例患者被随机分配;2,808例接受了阿贝西利 +内分泌治疗，2,829例接受了单独内分泌治疗。中位随访42个月时，两组均未达到中位无侵袭性DFS，并且之前报告的无侵袭性DFS获益持续。①两组间无侵袭性疾病生存率的绝对差异为6.4% (阿贝西利+内分泌治疗组85.8% vs 单纯内分泌治疗组79.4%)。②4年dRFS绝对改善5.9%(88.4%对82.5%，HR=0.659，p<0.001)。③总生存期数据尚不成熟，但阿贝西利组中发病并带转移性疾病生存的患者显著较少(125例vs 249例)，这带来了总生存期获益的希望。④这些结果进一步支持将阿贝西利用于高危激素受体阳性、HER2阴性早期乳腺癌患者，但需要进一步随访以确定阿贝西利联合内分泌治疗可否改善这些患者的总生存期。
4) 临床研究：一项在高危ER + HER2L原发性乳腺癌(BC) CheckMate 7FL患者(pts)中比较纳武利尤单抗(NIVO)与安慰剂(PBO)联合新辅助化疗(NACT)和随后的辅助内分泌治疗(ET)±NIVO的随机、双盲试验。
5) 临床研究：瑞博西尼和内分泌治疗作为HR+/HER2阳性患者的辅助治疗早期乳腺癌:NATALEE III期试验的主要结果解读：NATALEE是一项3期RCT，评估了CDK4/6抑制剂瑞博西尼在接受辅助内分泌治疗的中/高危luminal her2阴性非转移性乳腺癌患者中的疗效和毒性。1) 临床研究：在接受帕布昔利布(Palbociclib)和内分泌治疗的HR+HER2转移性乳腺癌患者中，CANKADO PRO-React eHealth支持导致生活质量恶化的时间显著延长:多中心随机AGO-B WSG前周期试验的主要结局分析。2) 临床研究：年轻BRCA携带者患乳腺癌后的妊娠解读：POSITIVE是一项前瞻性国际性单组试验，在既往患ER阳性早期乳腺癌，并且接受过辅助内分泌治疗的年轻(≤42岁)女性中，评估了暂时中断内分泌辅助治疗以尝试妊娠治疗时间18-30个月。主要终点是随访期间的乳腺癌事件(局部、区域、远处复发或新发对侧浸润性乳腺癌)数量。①在497名孕妇中，有365名婴儿出生。在1,638患者-年随访时(中位41个月)，44例患者发生了乳腺癌事件，这一结果未超过安全阈值。②在治疗中断组和对照组中，乳腺癌事件的3年发生率分别为8.9%和9.2%。③POSITIVE试验旨在为乳腺癌诊断后希望怀孕的女性提供放心。本试验的主要局限性是单组试验设计(使用外部队列作为对照)和随访时间短。然而，它仍然是关于这一问题的现有最佳证据。
3. 进展期乳腺癌
1) 临床研究：戈沙妥珠单抗治疗激素受体阳性和人表皮生长因子受体2阴性转移性乳腺癌的总生存期(TROPiCS-02):一项随机、开放标签、多中心、3期试验解读：TROPiCS-02最初是在ASCO 2022上提交的，SG组患者的中位OS对比对照组从11.2个月延长至14.4个月(HR=0.79, p=0.02)。此外，试验组患者的总有效率更高(21% vs 14%;OR=1.63;p=0⋅035)，总体健康状况/生活质量恶化的时间延长(HR 0.75;p=0.0059)，疲劳的时间延长(HR 0.73;p=0.0021)。
2) 临床研究：针对激素受体阳性(HR+)、HER2阴性(HER2-)晚期乳腺癌(ABC)患者选择细胞周期蛋白依赖性激酶4/6 (CDK4/6)抑制剂的最佳位置的3期SONIA试验(BOOG 2017-03)的主要结局分析。解读：CDK4/6抑制剂大大改善了晚期ER+/HER2-乳腺癌患者的结局。研究表明，在一线或二线治疗基础上加用CDK4/6抑制剂可带来生存获益内分泌治疗。在没有直接比较的情况下，一线或二线治疗策略对患者而言，在获益和风险之间是否达到最佳平衡尚不确定。CDK4/6抑制剂用于一线治疗的必要性，尽管鉴于现有的靶向治疗方案，这一结果的临床意义仍然存在在可能生物学活性较低的CDK4/6抑制剂试验中，二线治疗的设置和使用似乎相当令人怀疑。生物标志物应该尝试确定可从一线用药中获益的患者。SONIA等试验可以显著降低有效药物的毒性，并使那些原本无法负担这些药物的人能够获得这些药物。这些试验是自费的，因为费用由试验中使用的较便宜治疗方法所节省的费用支付。
3) 临床研究：Capivasertib治疗激素受体阳性晚期乳腺癌：CAPItello-291是在芳香化酶抑制剂(联用或不联用CDK4/6抑制剂)治疗期间或治疗后发生疾病进展的HR+/ her2晚期乳腺癌患者中开展的3期、随机、双盲试验。解读：708例患者被随机分配接受氟维司群联合capivasertib或安慰剂治疗。在总体人群(中位数7.2 vs 3.6个月，HR 0.6, p < 0.001)和在AKT通路改变的肿瘤患者(中位数7.3 vs 3.1个月，HR 0.5, p < 0.001)中均发现PFS延长。总体生存率结果不成熟。在接受Capivasertib治疗的患者中，最常见的≥3级不良事件为皮疹(12.1% vs. 0.3%)和腹泻(9.3% vs. 0.3%)。Capivasertib组13%的患者(安慰剂组2.3%)因毒性停止治疗。对于内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂治疗失败的难治性患者，Capivasertib为其创造了一种新的治疗选择。它在总体人群和AKT通路改变的肿瘤中都有活性，它可能创造出一种替代依维莫司和alpelisib的药物，我们需要学习，如何最好地选择/排序这些药物，以及如何管理它们的毒性。
4.临床试验对照方案
- Protocol for the T-REX-trial:tailored regional external beam radiotherapyin clinicallynode-negative breast cancer patients with 1-2 sentinelnode macrometastases anopen,multicentre,randomisednon-Inferiority phase 3 trial
- CONFIDENT-trial protocol:a pragmatic template forclinical implementation of artificial intelligence assistance in pathology
- Evaluating the ability of an artificial-intelligence cloud-based platform designedto provide information prior to locoregionaltherapy for breast cancerin improving patient's satisfaction with therapy:The CINDERELLA trial
- Neo-train:study protocol and feasibiity results for a two-arm randomized controlledtrial investigating the effect of supervised exercise during neoadjuvant chemotherapy on tumour response in patients with breast cancer
- Movementand health beyond care,MoviS: study protocol for a randomized clinical trial on nutrition and exercise educational programs forbreast cancer survivors
- Psychosocial outcomesand health service use after notifying women participatingin populationbreast screeningwhen theyhave dense breasts:a BreastScreen Queensland randomised controlled trial
- ProFertil study protocol for the investigation of gonadotropin-releasing hormoneagonists(GnRHa)during chemotherapy aimingatfertility protection of youngwomen and teenagers withcancer in Sweden-a phaserandomised double-blinded placebo-controlled study
