孩子便秘，大便开头粗硬，还肛裂出血，怎么办？如何用药？饮食如何调整？益生菌要不要吃？另外，孩子还检查发现缺钙铁锌，怎么补这些元素？维生素D和AD要一起吃吗？一起吃会不会过量？
最近有家长因为以上问题来祐苗咨询了莫家娟医生，并授权案例分享，希望能给多一个参考。以下是案例全部内容，在这里特别感谢家长的热心授权。
家长提问
问
医生您好，我宝宝便秘快两个月了。之前两天便便一次，有时候会第三天才便便。后来当地大夫让吃益生菌，一天三次。益生菌吃了快一个月了，便便两天一次或一天一次，但是没太大改变，便便开头粗硬，肛裂有血也都快一个月了。
孩子便秘该怎么办？
肛裂该如何护理？
益生菌还要继续吃吗？
新的膳食纤维要不要给孩子吃？
我看了科普文说可以吃乳果糖，我们这边药店没有儿童可用乳果糖，不知道该买哪种？
附图是宝宝昨晚的便便照片等。
（其余图片略）
答
莫家娟医生回复
家长您好，感谢您的信任。孩子的情况我已经收到了。孩子目前1岁5月龄，男孩，大便看起来干硬2个月+排便频率一周2-3次，排便后出血1个月。根据目前这些情况，孩子最大可能性是便秘了。不过便秘的诊断也是有标准的，需要符合至少2条。
根据罗马IV的诊断标准，4岁以下的婴幼儿，以下至少 2 项存在至少 1 个月：
每周排便 ≤2次
大便潴留史
排便疼痛或排便干硬
很粗的大便
直肠中存在大量粪便
目前看起来排便疼痛和大便干硬是符合的，排便次数看起来并不是特别符合。所以目前的确是怀疑便秘的。而便血也需要排查其他疾病引起，所以需要您告诉我更多情况来分析孩子的排便问题。
慢性便秘成立的话，还需要排查便秘的器质性病因。便秘多数是功能性的，可能是辅食添加诱发或者如厕训练等引起，器质性疾病引起的概率很低。器质性疾病，需要医院看诊才能明确，原因有：先天性巨结肠，牛奶蛋白质过敏，乳糜泻，甲状腺功能减退症，囊性纤维化，铅中毒，椎管闭合不全等疾病。如果可疑器质性疾病的话，医生会进行身体检查，必要时会酌情可能进行血铅，血钙和电解质，甲状腺功能，尿液检查，肛门检查，直肠测压，直肠指检，甚至可能需要腹部X线，脊柱X线，钡剂灌肠等检查。
目前，我先给您做一些线上初步的排查，如果初步排查没有异常发现，就可以先按照慢性功能性便秘来治疗，如果治疗效果不好了，再去进一步检查。需要询问您以下情况：
1、孩子第一次胎粪出生后第几天排出来？第几天排干净？既往有什么疾病么，尤其是过敏性疾病？家族中有哮喘，过敏性鼻炎，食物过敏，湿疹等病史么？
2、便秘前排便是怎么样的呢？目前是否经常一周排便≤2次？大便排到最后是否仍然是干硬的还是软烂的呢？
3、孩子生长发育正常么（最好有身高，体重曲线图）？目前体重多少呢？
4、孩子背部和臀部交界地方，有没有特殊的凹陷，毛发，血管瘤等结构呢？
5、体检时医生说孩子的面容正常么？孩子运动发育正常么？能跑么？上楼梯？踢球？倒退走？蹲着玩？
6、孩子目前蔬菜水果品种丰富么？每天分量多少呢？是否吃粗粮？分量多少？
7、大便出血是什么情况？是排便后滴在大便表面么？鲜红还是其他颜色？大便内部夹带有血么？肛裂是怎么诊断的呢？
8、孩子精神食欲如何？奶量看起来有350ml以上也是可以的。每天喝水量多少？
家长第一次追问：
问
1、孩子是中午12点出生，当天没排便，第二天排的胎便，大概2-3天排净；无既往病史，无过敏；7个多月时大腿根有过湿疹，一个多月没好，后来去儿研所就诊，用了激素药后很快就好了；家族无过敏、哮喘和湿疹病史；2、便秘前排便都是条状软便；宝宝从小常2-3天大便一次，那时应该是攒肚，都是黄粑粑；后来加辅食后是软便和条状软便；目前基本一周3、4次的样子，一天一次的次数比较少；通常大便排到最后就是条状软便了；
3、最近没量身高，体重是11.9KG；我量好了下次补充来；4、无；5、一切正常，感觉大运动有点落后，现在走路还不太敢放手自己走；能跑、扶着可以上下楼梯、能踢球倒走蹲着玩；6、食物品种还算丰富，就是吃的少。
7、大便表面有鲜血，内部没有。孩子大便时我看了下肛门处，有两个地方撕裂流血，所以判断是肛裂；8、孩子精神很好，他一直都不是干饭人，只比饭渣强一点，有时吃的好有时一般。一天水量大概也在600左右，给他喝水挺勤的。
答
莫家娟医生回复
家长您好，感谢补充了详细资料。
孩子目前体重11.9kg，看起来在正常水平。大运动看起来大概正常，饮食品种也丰富。没有特殊的排便异常病史，既往也没有明确的过敏性疾病。目前从病史上慢性便秘的诊断看起来没有达到，但是大便干硬性，便血看起来的确是肛裂出血，而且线上无法判断直肠中大便潴留史以及目前肠道中是大便潴留。所以，我认为还是要考虑慢性功能性便秘。建议先按照这个疾病处理。
治疗主要是考虑药物治疗和饮食调整。
药物治疗
孩子的情况已经2个月，可以给予药物治疗，比如乳果糖、聚乙二醇等。乳果糖可以选择的品牌很多，平时医院使用这个更多：
（图片仅供示意）
乳果糖治疗的目标是每1-2天排便1-2次，软便成型或者不成型。一开始先给12ml/天，通常是早上起来就开始吃下去了，一天一次，可以和食物一起吃或者吃饱以后吃，观察两天是否排便正常，如果没有效果，增加至14ml，观察2天，如果仍然没有效果，继续增量，通常很少需要超过15ml的。2ml/Kg(22ml)之内都是安全的范围。
如果乳果糖增量后出现腹泻，那么就减少2ml维持治疗，维持治疗的疗程建议是6周，期间如果无复发，那么就开始减量，每周减少2ml，比如12ml-10ml-8ml-6ml-4ml-2ml-停药，这样慢慢的减量可以减少复发概率。如果便秘反复发作，还需要再次咨询评估。
经过积极药物治疗，维持大便一直都是软烂状态，就能缓解排便疼痛，促进肛门皮肤-神经等痊愈，改变孩子忍便的行为，那么便秘就会逐渐好转了。
建议调整饮食
孩子的每天的液体看起来还是吃够的了，过多的水分并没有能解决便秘。适当就可以了。每天奶量+水分+汤类需要1000ml左右。
食物给予富含膳食纤维的食物：全谷物类：比如燕麦，糙米，藜麦、黑米，小米等，带皮的红薯和土豆；这些食物占全部谷物的一半之内。蔬菜：经常吃豆类，西兰花，胡萝卜，莴笋，菠菜等各类青菜。水果：增加梨，桃，西梅，火龙果等富含山梨醇的水果。蔬菜水果每天分量大概是：各100g左右。蔬菜水果都建议小块状的食物，避免饮食低龄化。
您提到的膳食纤维，本身就可以从食物中获取足够的分量了，多补充膳食纤维并不能解决便秘问题，所以这个药物不是必须的。如果孩子真的是蔬菜水果吃得少，努力调整饮食改善不了，那么可以给孩子补充膳食纤维的。
家长第二次追问：
问
另外，还有个问题：
孩子一直饭量一般，去查了个微量元素，显示钙铁锌都缺，后附报告单。之前一段时间没坚持吃维生素D，夜醒频繁，考虑是缺钙导致的。我们从1月13号开始每天吃2粒D+1粒AD，大概1月25号左右每天3粒D+1粒AD。
请问这样补充会不会超量？然后我们给他喝补锌口服液他也不喝，这种情况该如何补微量元素呢？
答
莫家娟医生回复
您提到的体检的结果，微量元素对于诊断是否缺锌和缺铁都没有意义。因为绝大部分的锌都是在组织上里面的（皮肤，骨骼，肌肉等），而不是在血液里面跑动的。血液里面跑动的锌和当天的饮食有一定关系，当下吃了富含锌的食物抽血可能就会高一些，而当下没有吃可能会低一些。所以目前没有办法诊断孩子缺锌。
缺锌诊断方法主要是孩子的饮食（缺乏富含锌的食物，比如肉类）+临床表现（矮小，皮肤问题等），孩子目前看起来没有这些因素，就不需要继续补锌了。同理钙和铁。正常饮食这些微量和常量元素通常是不会缺乏的。只有当医生诊断孩子营养不良+特殊临床表现+膳食中摄入不足，那么才会进一步检查。检查也不是做微量元素去诊断的，需要根据具体的微量元素缺乏种类来决定做什么检查。
维生素D目前的数值是正常的，儿童的标准是20以上就是正常数值了。成人的推荐数值是30以上。所以，目前维生素D也没有缺乏，正常补充一颗600单位维生素D3就可以了。而您最近一个月超过推荐量的补充维生素D3，不过没有达到中毒的范围，不需要做特殊处理，停止这种做法就行了。
希望这些能帮到您。
家长第三次追问：
问
好的谢谢医生，那我们现在就只吃1粒维生素D3，还需要再吃AD吗？另外，您说的谷类食物，我们通常早上打成糊糊来吃，比如燕麦绿豆黄豆等等。晚上吃粥的时候也会放些麦米、黑米、玉米碴、小米，有时放梨有时放山药。谷类食物打成糊吃有效果么，还是说要做成米饭或粥那样吃才能缓解便秘呢？
答
莫家娟医生回复
家长您好，孩子只需要吃维生素D3就行了，饮食正常的孩子，不用维生素AD。
17月龄的孩子，饮食建议颗粒状，小块状，逐渐向成人食物过渡。所以不建议吃糊状的食物。一是低龄化影响孩子的热卡摄入+咀嚼锻炼，二是糊状的食物通常会更精制，膳食纤维更少，不利于治疗便秘。同时也不建议每天总是吃粥，这也是相对低龄的食物了，理由和吃糊状食物是一样的。全谷物最好是做成米饭，面包等食物，更合适。您可以试试网上多学习一下全谷物的做法。
-案例完-
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