孩子张口呼吸，检查发现扁桃体和腺样体都有肥大。是不是要手术呢？有没有必要把肥大的腺样体和扁桃体同时切除，还是可以保留一个？切除之后，孩子免疫力是否会变差？
孩子腺样体和扁桃体相关问题，困扰着很多家长。关于以上问题，有家长来祐苗咨询了耳鼻喉的刘浏医生，并授权了案例分享，希望对大家有帮助。以下是完整咨询案例，供大家参考和知识储备，这里特别感谢这位家长的热心授权。
家长提问：
问
医生你好，我家宝贝张口呼吸一年多了，目前去了两家医院检查电子鼻咽镜，时间相隔3天，但是结果是一家医院说堵塞4/5，另一家医院说堵塞1/2，相同的是两位医生都说扁桃体需要摘除，还有就是涉及喉炎的问题。
1. 扁桃体是药物都到达不了的吗？她右侧扁桃体目前还是充血状态，吃饭吞咽超级难，不怎么肯吞，是因为肿大原因吗？
2. 能不能只摘除扁桃体？保留除腺样体？
3. 喉炎，她表现是声音比较沙哑，如果要做扁桃体摘除手术，有影响吗？
4. 喉炎需要吃别的药吗？另外一家的报告我忘记拍照，明天补上。
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答
刘 浏 医生回复
谢谢您的信任和咨询。
孩子5岁+，张口呼吸一年余，去两家医院检查，一家提示占后鼻孔4/5，另一家提示占1/2，您想知道：1.这个误差是如何造成的？2.扁桃体是否需要切除？3.声音嘶哑的原因和处理；我的理解对吗？如果我的理解有偏差，您可以后续追问时告诉我。
根据您提供的信息，目前孩子的诊断是：腺样体扁桃体肥大，慢性肥厚性喉炎（双声带息肉）。以下是关于孩子情况的详细回复和解读，希望可以帮助解答您的一些疑惑。
01
腺样体和腺样体肥大
腺样体是免疫器官，位于后鼻孔，如下示意图:
（图源：https://medlineplus.gov/）
一般腺样体是从2岁开始变大，6-8岁到达顶峰，10岁以后开始萎缩，成人通常是没有腺样体的。
但是如果反复过敏性鼻炎或者感冒刺激，腺样体会异常肥大。
异常肥大的腺样体就会挡住空气进入引起鼻塞，夜间睡眠打呼和张口，引起鼻窦炎甚至中耳炎。时间久了会导致缺氧，影响生长发育。张口呼吸久了会引起脸型改变（比如颧弓突出，上唇上翘等腺样体面容）。
大部分情况下，腺样体的大小和阻塞症状正相关（作为大致参考）：
腺样体占后鼻孔＜50%，一般不会引起明显的不适；
腺样体占后鼻孔50-75%，会引起偶尔的，不显著的鼻塞打呼，张口；
腺样体占后鼻孔＞75%，会引起持续的打呼和张口；
腺样体占后鼻孔＞90%，会引起严重的打呼甚至憋醒。
但是其实，每个小朋友对腺样体堵塞的反应是不一样的，比如有的小朋友堵住后鼻孔50%，打呼就很明显了，而有的小朋友堵住后鼻孔90%缺氧严重都没有明显打呼。有的小朋友打呼明显，不张口。有的小朋友没有明显打呼，但是张口很明显。
02
腺样体检查
医生明确腺样体的大小一般有两种方式，一种是拍鼻咽部侧位片；另一种是鼻内镜检查。
鼻咽部侧位片是非侵入性的检查，孩子不会感觉疼痛，但是准确度不高。
鼻内镜检查是侵入性的，会有点不舒服，但是内镜直观且准确。后鼻孔的下缘是变化的，用力吸气的时候，下缘软腭是向下的，后鼻孔是最大的。
医生判断腺样体占后鼻孔的容积是在深吸气状态下判断。
这就回答您第一个困惑，1）为什么两家医院会有明显的差别？可能原因是：
第一家医院可能没有让孩子深吸气，或者孩子吸气不彻底，软腭没有完全向下，导致后鼻孔大小不一样，导致同样大小的腺样体占后鼻孔容积不同。
因为后鼻孔是变化的，这才导致白天孩子没有鼻塞不适，因为白天可以用力吸气。晚上睡眠状态肌肉张力下降，后鼻孔变小，才产生明显的打呼和张口呼吸。
根据您的内镜检查，图二大圈是后鼻孔大小，可见腺样体确实占后鼻孔在50-60%左右。
这个目测的误差也是有的：
03
腺样体什么情况下要手术？
腺样体的手术指征是：
1. 腺样体在内镜下占后鼻孔＞75%，有明显的打呼和张口症状，使用内舒拿喷鼻后缓解不明显。
2. 反复引起中耳炎，鼻窦炎。
3. “金标准” 是睡眠监测OAHI≥5。
您没有提是否打呼，根据您提供的孩子内镜检查情况，通常会建议用糠酸模米松（内舒拿）1-3月，一天一喷，喷头对准同侧瞳孔（中线向外15℃）。配合生理盐水使用会更好。如果出血，需要暂停使用2周。长期使用1个月以上，如果症状缓解停药，建议先减量（隔天用）再停药。
用药后观察打呼和张口是否缓解。
用内舒拿后有三个可能：
1. 彻底缓解，这种孩子对药物极度敏感，那就无需手术治疗了。
2. 有缓解，但是会反复。这种情况可以长期坚持用药。可能需要到8-10岁。有些孩子一开始有缓解，用药久了以后药物就无效了，最后还是要手术解决。
3. 无缓解，考虑手术。
如果您想判断孩子张口呼吸是否意味着缺氧，可以完善睡眠监测，指标提示缺氧就可以立刻手术。
当然，以上信息只是临床上的常规处理方式，仅供您知识储备和帮助理解；孩子的个体化应对和治疗，以及任何处方药物的使用，仍建议您遵面诊医生的医嘱，因为网络咨询有局限性，不可以替代线下面诊。
04
扁桃体是否要切除？
是否可以只切扁桃体，保留腺样体？
扁桃体和腺样体一样，都是免疫器官。但是扁桃体不会自行萎缩，很多成年人都会扁桃体肥大。内舒拿能缩小腺样体，但是没有药物能缩小扁桃体。
如图，扁桃体在腺样体的下方(图标里的2)，如果异常肥大，是空气进入的第二道阻碍。
扁桃体在反复感染刺激下，异常肥大，阻碍气道引起打呼张口的同时，会反复引起咽痛；太大的扁桃体还会阻碍发声引起口齿欠清等。
扁桃体的大小我们通过张口（发“啊”音，可以的话用筷子压下舌根）就能看到。扁桃体肥大的分度可以参考UpToDate里的一张示意图如下。一般来讲，扁桃体肥大的程度是和阻碍气道的程度正相关的。
（仅供示意；图源：UpToDate）
所以，关于您提问的：
1、扁桃体有没有必要切除？
扁桃体的手术指征是≥2度肥大，肥大的扁桃体阻碍通气引起缺氧或者扁桃体反复发炎。您家孩子的扁桃体左侧2°肥大，右侧3°肥大，大小上是满足手术指征的。
2、那能不能只切扁桃体，不切腺样体呢？
因为扁桃体和腺样体同是免疫组织，一个切除后，另一个会代偿性肥大（比之前更大），所以如果我们选择手术切除腺样体或者扁桃体的其中一个，都要评估另一个的大小。
根据您提供的信息，您家孩子如果选择手术，更建议两个一起切除，彻底解除气道梗阻，才能达到手术目的，缓解通气。不然只切除一个，另一个代偿，仍会打呼、张口，缺氧的。
3、您问孩子现在的扁桃体是不是发炎状态？
如果孩子有明显的喉咙痛，就认为可能是扁桃体处于发炎状态；如果没有疼痛，那可能是它平时就是这么大的。根据您提供的内镜检查报告，扁桃体不像是正处在炎症状态。
4、扁桃体大和吞咽困难，进食困难有关吗？
2-3°的扁桃体肥大明显阻碍咽腔，咽腔狭窄有的人会觉得进食阻碍。但是咽腔的肌肉很多，力量很大，所以即使双侧都是3度肥大，都是可以进食的。
您家孩子吃饭费劲和扁桃体肥大可能有关，更可能和进食习惯有关。
5、关于声嘶
声嘶的最大可能原因是孩子既往有大声喊叫、哭闹，导致声带振动异常，导致声带肥厚，声带前中1/3甚至可见声带息肉等情况。这种声嘶，通常很难通过药物缓解，最主要的应对和护理是让孩子尽量不要大声喊叫或大声哭闹。
总结一下：
综上，您家孩子5岁+，张口呼吸一年，腺样体50%左右，扁桃体2-3度肥大。如果您非常担心孩子目前的状况，建议完善睡眠监测，如果发现有缺氧，可遵面诊医生医嘱及早手术。手术的话，一般考虑扁桃体腺样体一起切除，具体建议与面诊医生详细沟通。
如果您想继续观察，可以面诊后，遵面诊医生医嘱合理使用内舒拿，一般是1-3月，如果张口缓解可继续观察。
这里再提醒一下，内舒拿能缩小腺样体，但是扁桃体是不会缩小的。如果扁桃体2-3度肥大，但没有引起明显缺氧不适，单纯肥大也是可以考虑暂且不手术的。如刚才提及，个体化的处理或手术意见，建议您完善检查同时结合孩子情况之后，与面诊医生积极沟通，综合考虑之后，你可以再做一个决策。
希望我的回复有解答您的部分困扰。谢谢。
家长第一次追问：
问
感谢刘医生详细解答，另一家医院的报告已上传。她每次做这个电子内镜检查都很挣扎，哭闹，完全不配合的，所以两家医院都没有叫她要深吸气，不知道这个有没有影响。
关于喉咙，她今天说喉咙痛，这两天不怎么想吃东西，我看到她喉咙有很多红血丝围绕。算发炎吗？
一年下来每2个月会发生一次扁桃体发炎，或者其他感冒伴随扁桃体发红，肿大这个程度算频发吗？
向下滑动查看
答
刘 浏 医生回复
您好，您的追问问题和检查报告都收到。
您新上传的内镜后鼻孔明显没有向下，因此可以以上一次的内镜检查报告为主要参考依据，腺样体大概堵住后鼻孔50%左右。
喉咙痛可能是扁桃体发炎，也可能是其他原因。建议您医院面诊判断是否是扁桃体的炎症。
如果孩子每2个月都会喉咙痛一次，且确定喉咙痛是扁桃体发炎，结合孩子扁桃体的大小，通常是建议手术切除扁桃体。一般来讲一年发作超过3-4次就被认为是反复发炎，反复发炎的扁桃体其实是一个继发感染灶，影响孩子生活，还可能带来其他继发问题。
家长第二次追问：
问
刘医生，我还想问下术后会有什么不良影响吗？摘除腺样体和扁桃体后，抵抗力是不是会变得很差？手术后，以后感冒是不是就不会喉咙痛，只会流鼻涕，发热，咳嗽？
感谢答疑！
答
刘 浏 医生回复
谢谢您的信任。
首先扁桃体和腺样体是免疫器官，但是主要起信号的作用，不承担主要的免疫功能（主要免疫功能的是血液和骨髓）。所以切除扁桃体腺样体并不会导致免疫缺陷，影响免疫功能。
扁桃体和腺样体不特别大的时候，或者不经常发炎，可以不用处理。但是如果达到了扁桃体腺样体的手术指征，意味着不手术切除，就可能对健康带来损害，而且这种损害大于它们所起的作用（这里提一下，慢性缺氧对孩子生长发育的影响是很大的）。
扁桃体腺样体是否手术，取决于肥大的扁桃体腺样体是否阻碍气道引起缺氧。而打呼、张口呼吸等症状，以及扁桃体腺样体肥大的程度等都有助于判断缺氧是否存在以及严重程度。要是孩子已经达到扁桃体腺样体手术指征，那积极配合医生治疗和手术，缓解缺氧，是“利＞弊”的一个选择。
关于“手术后，以后感冒是不是就不会喉咙痛，只会流鼻涕，发热，咳嗽？”
其实，还是会喉咙痛的，因为咽腔还有其他的淋巴滤泡。扁桃体是最大的那个淋巴组织，散在的淋巴滤泡还在的，因此仍会痛，痛仍会起信号警报的作用。
当然手术是人为操作，有一定的风险，需要承担时间和金钱的成本。比如，手术的风险包括，麻醉，疼痛，出血等。
扁桃体术后2周，不能正常饮食，需要冷流质。因为扁桃体的伤口会形成白色的修复膜，这个膜不能被热的，烫的，粗糙的饮食刮落，如果白膜异常掉落会出血的。因此，一般推荐的饮食有酸奶、牛奶、冰淇淋、芝士蛋糕等。这个点是术后恢复护理中比较重要的一点。
其实最终是否手术，对家长来讲是一个与医生共同商量、结合检查结果和药物治疗效果之后的综合权衡过程。比如：
结合后续治疗和检查结果，提示有手术必要（比如检查发现孩子有缺氧），面诊医生也建议孩子手术；从您自己的角度，您也认为能承担手术的风险和支出，那最终您可能就会选择手术。反之，就可能不会考虑手术。
希望我的回复有解答您的部分困扰，谢谢。
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