凝血功能异常，尤其是血液高凝状态——血栓前状态是导致复发性流产等不良妊娠结局的常见原因 。
针对复发性流产姐妹，尤其是复发性流产合并血栓前状态的姐妹，凝血功能筛查是十分重要且必要的，其中有一项常用的指标——D-二聚体，它的质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。在妊娠期，重视对D-二聚体水平变化的动态监测，调整安胎策略，可大大提高妊娠率。
好孕故事解析：
高龄、自然流产3次、试管生化1次
孕后动态监测D-二聚体等凝血指标
调整安胎方案，顺利生产
心琪（化名），来就诊时41岁，曾自怀流产3次、试管移植后生化1次，第二次移植前，经其他姐妹介绍后找我就诊。
完善病因筛查后，抗心磷脂抗体的IgG、IgM、IgA抗体，抗β2糖蛋白1抗体IgG、IgM、IgA抗体，狼疮抗凝物质均正常；抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗ANA抗体谱、C3、C4等均正常；抗凝血酶Ⅲ、HCY、蛋白S、蛋白C等均正常；凝血常规正常。
相关异常指标如下：
检查项目 | 检查结果 |
抗磷脂酷丝氨酸/凝血酶原抗体IgM | 41.90 ↑ |
IgG | 24.00 |
D-2聚体 | 1.25 ↑ |
ADP | 92.80 ↑ |
血栓弹力图 | 纤维蛋白原性高凝 |
血小板性高凝 |
诊断为“非典型产科抗磷脂综合征”，移植前予口服阿司匹林50mg，每日2次进行抗凝治疗。
服药2个月后，复查异常指标如下：
检查项目 | 检查结果 |
抗磷脂酷丝氨酸/凝血酶原抗体IgM | 36.00 ↑ |
D-2聚体 | 0.60 ↑ |
ADP | 67.00 |
血栓弹力图 | 凝血功能未见异常 |
心琪表示，服药期间偶有牙龈出血、鼻腔出血，需要考虑抗凝和出血的平衡，用药方案上调整为：
• 口服阿司匹林50mg，每日1次；
• 移植前一周开始，注射依诺肝素钠0.4mL，每日1次。
2020年9月8日，心琪顺利移植1枚D5囊胚，成功开奖好孕，前来复诊安胎。复查结果显示hCG上升欠佳，凝血指标仍为高凝状态：
时间 | 孕周 | 检查结果 |
hCG数值 | ||
9月18日 | 孕4+1周 | 136.40 |
9月20日 | 孕4+3周 | 235.90 |
9月22日 | 孕4+5周 | 390.80 |
凝血指标 | ||
9月22日 | 孕4+5周 | FIB：4.08 ↑ |
D-二聚体：0.62 ↑ | ||
血栓弹力图 | ||
9月22日 | 孕4+5周 | 纤维蛋白原性高凝 |
于是，我为心琪调整了抗凝药剂量：
• 继续口服阿司匹林50mg，每日1次；
• 增加抗凝药剂量：依诺肝素钠0.6mL，每日1次。
9月25日-10月10日，hCG上升数值良好：
时间 | 孕周 | hCG |
9月25日 | 孕5+1周 | 1220.00 |
9月27日 | 孕5+3周 | 2471.00 |
9月29日 | 孕5+5周 | 5052.00 |
10月3日 | 孕6+2周 | 12208.00 |
10月5日 | 孕6+4周 | 18200.00 |
10月7日 | 孕6+6周 | 27094.00 |
10月10日 | 孕7+2周 | 40778.00 |
10月10日，凝血、肝功能等指标复查结果显示：
检查项目 | 检查结果 |
FIB | 4.70 ↑ |
D-二聚体 | 0.67 ↑ |
ADP | 50.00 ↓ |
ALT | 66 ↑ |
AST | 47 ↑ |
血栓弹力图 | 纤维蛋白原性高凝 |
超声 | 孕囊16 × 10 × 21mm，CRL 8 mm（孕6+5周），可见心管搏动。 |
血液状态持续高凝，出现肝功能损害，于是调整治疗方案：
1.停阿司匹林；
2.继续增加抗凝药剂量：依诺肝素钠0.6mL，每日2次；
3.增加护肝药：多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg，每日3次。
后续，心琪的hCG上升持续良好，各项指标也逐渐维持在正常范围。11月17日，顺利通过了NT检查。抽血复查结果如下：
检查项目 | 检查结果 |
APS/PT-IgG | 20.00 |
APS/PT-IgM | 42.47 ↑ |
FIB | 3.87 |
D-二聚体 | 0.4 |
ADP | 64.00 ↑ |
ALT | 20 |
AST | 23 |
TEG | 未见异常 |
• 孕12周至孕37+5周，依诺肝素钠0.4mL，每12小时注射1次；
• 嘱：中孕晚期常规产检外，定期监测抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体二项、凝血常规、血小板聚集功能、血栓弹力图、肝肾功能、血常规；胎儿生长情况、脐动脉血流指数等。
最终，心琪于孕38周剖宫产下健康宝宝一枚，圆了妈妈梦。
Clinical Thinking
临床思考
孕期为什么要关注D二聚体？
D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，其质量浓度的增加反应体内高凝状态和继发性纤溶亢进。
妊娠期的女性为适应胎儿的生长发育需求，凝血功能会出现一些变化，D-二聚体水平会升高，使得机体处于生理性高凝状态，为产后快速有效止血和加速子宫内膜再生与修复提供物质基础。
然而，D-二聚体水平过高，孕妇机体高凝状态过度，就容易造成纤溶系统和凝血系统的失衡，进而引发胎盘早剥、早产、死产等妊娠期并发症。
因此，临床中对孕产妇凝血指标及D-二聚体变化情况进行动态监测是很有必要的。
D-二聚体水平高一定要进行抗凝治疗吗？
孕期D-二聚体水平升高可能是血栓形成的风险因素之一，但并不一定需要立即进行抗凝治疗，需要综合以下因素，决定是否启动抗凝治疗：
D-二聚体水平高的程度以及出现在孕期哪个阶段：
随着孕期的推进，D-二聚体水平通常会逐渐升高，到孕晚期达到最高水平。
然而，对于不同孕期D-二聚体水平的参考范围值，国内并未达成共识，目前用于筛查非孕人群静脉血栓栓塞症的推荐血浆D‑二聚体参考值范围（≤0.5mg/L）也并不适用于孕产期妇女，建议建立本地区或本实验室的妊娠期凝血功能的参考区间。
有无形成血栓的高危因素存在：
如果是抗磷脂综合征、深静脉血栓和存在血栓前状态的姐妹，D-二聚体的数值超出参考范围几倍的情况下，提示血栓形成的风险较高， 在没有其他禁忌症的情况下，需要考虑抗凝治疗以及调整用药。
是否存在不良孕史：
既往有不良孕史的孕妇，形成血栓的风险更高，要重视D-二聚体的监测。如果D-二聚体水平显著升高，或伴有其他凝血异常的证据，经进一步评估可考虑抗凝治疗。
动态监测D-二聚体水平，指导抗凝治疗
孕妇在接受抗凝治疗期间，监测D-二聚体水平可以帮助评估抗凝治疗的效果。
在开始抗凝治疗后，D-二聚体水平通常会下降；如果D-二聚体水平未能下降或持续升高，可能需要调整抗凝药物的剂量或选择其他治疗策略。
此外，对于早期稽留流产姐妹，考虑终止妊娠术中出血风险，术前应增加凝血功能检查，其中D-二聚体能够识别隐匿的高凝状态，其值持续升高时一定代表凝血的活化，可以指导进一步的血栓前状态的检查。
张建平教授及其团队医生
科普与出诊信息查询平台
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