今天给大家分享一例科外会诊及院外随访的患者。王老师是一名64岁女性，因“腹胀2月”来我院消化内科就诊，伴腹部胀痛，自觉腹部较前增大，体重增加4kg，伴全身乏力、四肢发冷，伴头晕、记忆力减退，偶有夜间盗汗，无反酸、烧心、恶心、呕吐、便秘、腹泻，无皮肤黄染、潮热、关节疼痛，无粉红色泡沫、心累气促等。既往史：自诉20年前在外院诊断“甲亢”，行碘131治疗后未系统诊治。个人史及家族史无特殊。
体温 36.3℃，脉搏 97次/分，呼吸 18次/份，血压118/64mmHg，身高145cm，体重60kg，BMI 28.5kg/m2，皮肤粗糙、干燥，皮肤微黄，舌体肥厚，腹部外形膨隆，腹围101cm，无胃肠型及蠕动波，无腹壁曲张静脉。全腹轻压痛，中上腹较明显，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。肠鸣音减弱，约2次/分，无胫前粘液性水肿。
腹腔积液待查：肝源性？心源性？肾源性？结核性？肿瘤性？其他
入院后辅助检查：
血红蛋白 86g/L↓，平均红细胞体积 124.4fL↑，平均血红蛋白含量40.5pg↑，叶酸 5.7ng/ml↓，促红细胞生成素 40.7mIU/ml↑，vitB12正常。甘油三酯 2.5mmol/L↑，抗核抗体1:100阳性。肝肾功、肿瘤标志物、凝血象、proBNP、肿瘤标志物、乙肝两对半、抗核抗体谱、免疫球蛋白3项、补体2项未见异常。结核分枝杆菌核酸检测阴性。腹水常规：蛋白弱阳性，白细胞计数 223.0*106/L，单个核细胞百分比92.7%，多个核细胞百分比7.8%，腹水蛋白TP 58.6g/L↑、ADA、LDH正常。腹水癌胚抗原、结核菌涂片、厌氧菌和细菌检查阴性。妇科彩超提示盆腹腔积液。胸部CT和心脏彩超未显示肺水肿、心脏增大，左心室射血分数为54%。腹部CT无明显异常。因个人原因，患者住院期间暂拒绝完善胃肠镜检查。
结合患者的症状、体征及辅助检查，排除了临床一系列常见的腹腔积液病因后，我们决定评估一些相对不寻常的腹腔积液的原因。因为对腹水中的高蛋白成分很感兴趣，所以进一步完善了甲状腺功能测定，结果如下：
甲状腺功能5项：三碘甲状腺原氨酸T3 0.33nmol/L↓，甲状腺素T4 12.10nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 1.00pmol/L↓，游离甲状腺素 FT4 1.64pmol/L↓，促甲状腺激素TSH 45.900mIU/L↑。促甲状腺激素受体抗体、甲状腺球蛋白、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体未见异常。甲状腺彩超：甲状腺缩小，回声不均质，血流信号较丰富，请结合甲功检查。
针对这例患者的病情，我们也查阅了国外的个案报道[1]，文献回顾揭示了51例记录完整的有甲状腺功能减退引起粘液性腹水患者，一致发现腹水分析常显示总蛋白水平高（＞2.5g/dL），白细胞计数较低，以淋巴细胞为主。这类疾病特点是患者对甲状腺激素替代治疗的效果好，用药后能使腹水消退。
于是，经过我科会诊患者后考虑诊断：甲状腺功能减退症，甲减相关性粘液性腹水？高甘油三酯血症，中度贫血。治疗方案：左甲状腺素钠片（优甲乐） 25ug 口服 每天一次，逐渐增加剂量至75ug。在接下来的3个月，我们电话随访患者的病情得知，患者腹水完全消退，体重下降9kg，腹围减少了12cm，复查甲状腺功能基本恢复正常水平，血脂正常。最近的一次随访，甲状腺功能检查显示FT3 4.5pmol/L，FT4 15.6pmol/L，TSH 3.8mIU/L。
腹水是一种常见的临床症状，80%以上的病因为肝硬化，其次为腹膜炎症及腹膜本身的肿瘤或转移癌。此外，不到4%的原发性甲状腺功能减退症病例合并腹水，它的诊断常被推迟，患者经常接受不必要的手术，如肝脏活检和探查性剖腹手术，临床上有关甲减引起粘液性腹水的报道也相当有限。
总而言之，甲减引起的粘液性腹水很少见，但却很容易治疗，使用甲状腺激素替代治疗就能使腹水完全消退。这个病例也提醒临床医生，当接诊腹水的患者，若腹水中蛋白水平高，这时不妨评估一下患者的甲状腺功能，可能会发现新的诊疗思路。
[1] Ji JS, Chae HS, Cho YS, etc. Myxedema ascites: case report and literature review. J Korean Med Sci. 2006 Aug;21(4):761-4.
本文作者
