1月前接诊了一位老年糖尿病女性，患者血糖控制达标，但半年体重进行性下降10kg，为查明体重下降原因，遂入院进一步诊治。接下来我们一起来看看究竟是怎么回事呢。
●现病史：患者为62岁老年女性，1年前体检发现血糖升高，糖化血红蛋白6.5%，OGTT：葡萄糖4.73mmol/L，2h葡萄糖15.16mmol/L。患者开始予以二甲双胍缓释片降糖治疗，使用二甲双胍后出现腹胀、反酸等胃肠道反应，故调整为恩格列净10mg 每日一次，平素空腹血糖7mmol/L左右，餐后血糖8-11mmol/L。半年前患者无明显诱因出现体重进行性下降，半年体重下降10kg，平素偶有反酸呃逆、上腹部不适感。
●既往史：有高脂血症、颈动脉斑块7年余，先予以阿托伐他汀钙片20mg 每日一次治疗中。有特发性震颤、甲肝、睡眠障碍病史。
●入院查体：T36.4℃，P88次/分，R18次/分，BP109/74mmHg，身高161cm，体重51kg，BMI19.7kg/㎡。口唇红润，皮肤黏膜无苍白黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无肌紧张、压痛及反跳痛，肝脾未扪及肿大。双足温觉、触觉正常，双下肢无水肿。双足背动脉搏动可。
●入院完善抽血化验相关检查：糖化血红蛋白6.4%。糖化白蛋白(GA)8.5%。免疫球蛋白：免疫球蛋白定量(IgA)5.11g/L。性激素：黄体生成素(LH)54.90IU/L，血清促卵泡生成激素(FSH)98.30IU/L，血清泌乳素(PRL)316.00μIU/mL，孕酮(PROG)<0.16nmol/L，雌二醇(E2)<18.40pmol/L，睾酮(TES)0.30nmol/L。肾功：肾小球滤过率(eGFRcr-cys)85.03ml/min/1。电解质：磷(P)1.46mmol/L。乙肝两对半：乙肝表面抗体(HBs-Ab)488.000IU/L。：细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)5.30ng/ml。女性肿瘤标志物、血常规、凝血象、空腹胰岛功能、PTH、降钙素、肝功、血脂、空腹葡萄糖、心肌酶谱、甲功3项、25-羟基维生素D未见明显异常。心电图未见明显异常。骨密度报告：结合腰部、髋部检查结果，根据WHO分类标准诊断为低骨量，请结合临床。心脏超声：1、二尖瓣局限性反流。2、左室舒张功能减退。血管彩超：双侧髂外动脉、股动脉（股总动脉）、股动脉浅支、股深动脉 、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉超声未见明显异常。肌电图：所检双侧上、下肢神经轻-中度受损；下肢植物神经功能受损，上肢未见异常。胸部CT：1、双肺少许结节，请结合临床、随诊。2、左肺上叶支气管稍扩张伴感染，请结合临床。3、扫及扫及左肾囊肿；胆囊未见。4、骨密度测量显示骨质疏松。与（2023-06-05）胸部CT比较：双肺结节变化不大。胃镜检查报告：慢性萎缩性胃炎（C2） HP-（请结合碳呼气试验）建议：定期随访。肠镜：所见结、直肠未见明显异常内痔建议:随访。
●入院动态血糖监测提示患者使用恩格列净血糖控制可：
患者以不明原因消瘦入院，通过上述检查不考虑存在肿瘤及血糖控制不佳原因所致消瘦，结合患者长期使用恩格列净，故考虑患者因使用恩格列净后致体重下降。遂调整患者降糖方案为西格列汀100mg 每日一次，调整后通过动态血糖监测提示患者血糖控制达标：
调整药物后1月随访患者目前体重未再进一步下降。
恩格列净属于钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。根据2020年中国2型糖尿病防治指南，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的患者，以及合并慢性肾脏疾病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，无论糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。SGLT2i的心肾保护作用独立于血糖控制，可能与其改善氧化应激、减轻炎症与改善能量代谢等机制有关。
然而，在临床实践中，我们经常遇到服用SGLT2i导致体重减轻问题困扰的患者。SGLT-2导致体重下降的原因可能与患者使用药物后每日持续性约70-100g的尿糖排出有关，这会导致每日约250-450千卡的能量负平衡，从而导致体重减轻。同时，用药初期的渗透性利尿作用也会导致水盐排出，使体重减轻更为明显。研究表明，减轻的体重主要是脂肪减少。对于合理范围内的体重减轻，不必过度担心。
对于此例患者，目前患者无ASCVD及CKD、心衰，无心血管风险高危，故无需继续长期使用SGLT-2。
当然，保持饮食调整过程中对血糖和体重的监测非常重要，同时维持适量的运动。同时进行必要的身体检查以排除其他疾病引起的体重减轻，如甲亢、结核、肿瘤等。对于经过饮食调整后仍然不能减缓体重下降的患者，建议咨询专科医师进行药物调整，比如更改用药方案，或者联用一些能够增加体重的降糖药物。
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