不对称多数牙先天缺失和获得性III类错𬌗畸形：种植修复的间隙管理和位点保存

本病例报告的牙科命名法是用于乳牙和恒牙的改良Palmer记录法。口腔的四个象限是右上（UR）、左上（UL）、右下（LR）和左下（LL）。从每个象限的中线开始，乳牙从a到e进行命名，对应恒牙从1到8进行编号。例如，右上第一前磨牙为UR4，右下第二乳磨牙为LRe。

先天牙缺失是指一颗或多颗牙的发育性缺失。多数牙先天缺失指的是先天缺失牙达到六颗或六颗以上，其中不包括第三磨牙。缺失牙的相对发生率因种族而异，缺失的牙齿多为下颌第二前磨牙、上颌侧切牙、上颌第二前磨牙、下颌侧切牙和下颌中切牙。

先天牙缺失患者通常表现出许多相关的特征，例如较小的下颌平面角（mandibular plane angle，MPA）、下面高（lower facial height， LFH）、咬合的垂直向高度（vertical dimension of occlusion，VDO）和唇突度。深覆𬌗是常见的牙齿表现，通常伴有较小的下切牙轴倾度、较大的上下切牙角、下切牙伸长和深Spee曲线。

较多的缺牙数目与缺牙间隙、恒牙错位、严重深覆𬌗直接相关，需要复杂的多学科治疗。当有多颗牙缺失时，间隙关闭的选项越来越不切实际。正畸治疗通常侧重于间隙分配和修复前的牙齿排列，从而有利于咬合的恢复。此患者（图1-7）表现为面中份高度不足的多颗牙先天缺失、牙颌面不对称以及获得性（塌陷性）lll类错𬌗畸形（MPA小但LFH大）。这种常见的特征组合反映了面中份高度的严重不足。用全口固定矫治器进行的正畸治疗、种植间隙开拓和种植修复（implant-supported prosthesis，ISP）侧重于美学和咬合的功能恢复。

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一名26岁男性接受正畸评估，主诉为牙颌面不美观。在最大牙尖交错位检查颌间关系，正面观相对对称（图1），但是侧貌明显凹陷（G-SN-Pg’ -6°）。上唇突度严重不足，距E线-5.5mm（图4和表1）。

石膏模型（图2）显示右侧为l类磨牙关系，左侧为lll类磨牙关系。双侧尖牙关系均为lll类（图2），尖牙到尖牙显示为前牙反𬌗。上牙弓形态呈逆时针旋转（图5），右侧上颌两个前磨牙均先天缺失（图6）。尽管LL5区有缺牙间隙，但下牙弓仍保持对称（图1）。下牙中线与面中线一致，但上中线向右移位3.5mm（图1）。

全景片（图6）记录了导致错𬌗畸形的明显牙齿问题：1.六颗先天缺失的恒牙（UR4、UL5、UL5、LR4、LR5、LL5），2.两颗滞留乳牙（ULb， LRe），以及3. LL5缺牙区域牙槽嵴萎缩约7mm。头影测量评价（表1）显示面凸度较小（-6°），LFH（58%）相对于全面高（Na-Gn）较大，下颌前突（SNA 87°，SNB 82°，ANB -5°）。下颌平面角较小（SN-MP 26°，FMA 19°），下切牙轴倾度较小（80°）。在正中关系（CR）时，切牙对刃咬合时，面部侧貌可接受，提示保守掩饰性治疗是可行的选择（图1）。美国口腔正畸委员会（American Board of Orthodontics，ABO） 不调指数（DI）为66，详见后续工作表。主要问题是前牙反𬌗（38分）和先天缺失牙（12分）。

治疗的主要目标是改善下颌前突的面部侧貌，达到I类磨牙关系，纠正前牙反𬌗，通过间隙管理改善颌间关系。额外的美学目标是纠正中线偏移和改善上前牙的排列。

为了解决中线和咬合问题，上下牙弓都需要非对称性关闭间隙。由于矢状不调较大（ANB -5°），最初的治疗方案是正颌手术远移下颌骨。第二种治疗方案是保守的、掩饰性方法，包括唇倾上前牙和远移下牙弓。在考虑了每种方案的优缺点后，患者更倾向于第二种治疗方案，包括用ISP来修复UR4。他意识到滞留的乳磨牙（LRe）最终需要更换为种植牙，但目前他只能负担一颗种植牙。

选择0.022-in Damon^® Q（Ormco，美国）被动自锁（PSL）固定矫治器。弓丝序列及力学设计见弓丝序列表（表2）。对于下牙弓，将低转矩托槽倒置粘结在下颌切牙上以增加转矩，将高转矩托槽置于下尖牙上。修复后的LRe近远中径减小至7.5mm，作为未来的植入区域。初始弓丝是0.014-in的含铜镍钛丝。

1个月后，上颌中切牙粘标准转矩托槽，尖牙粘高转矩托槽。初始弓丝是0.014-in的含铜镍钛丝。在双侧上颌第二磨牙𬌗面放置由富士IIX^® II型玻璃离子水门汀（GC America，美国）制作的后牙咬合垫以增加颌间高度。在UR4区域放置推簧（Ormco，美国）激活2mm以创建足够的种植位置，用橡皮链关闭LL5缺牙间隙。用另外一个推簧打开UR4种植空间，增加上前牙的轴倾度，并内收UR后牙段。早期轻力短III类牵引（鹌鹑，3/16-in，2-oz；Ormco）纠正矢状向不调。总的来说，用这些力学设计纠正了前牙反𬌗（图8）。

在第3和第4个月，上颌弓丝顺序为0.014 x 0.025-in CuNiTi丝和0.017 x 0.025-in TMA丝。为了增加上切牙的轴倾度，上切牙放置0.016 x 0.025-in预置转矩NiTi丝7个月。主动治疗16个月后，前牙反𬌗得到纠正，UL间隙关闭。由于下牙弓的Spee曲线得到纠正，从治疗的第21个月开始逐步移除咬合垫以使后牙接触。

第2-8个月，下颌弓丝序列为0.018-in CuNiTi丝，0.016 × 0.025-in预置转矩NiTi丝，0.019 × 0.025-in预置转矩NiTi丝。在第8个月，弓丝换为15°根舌向转矩的0.016 x 0.025-in SS丝，因为倒置的低转矩托槽和NiTi丝不足以控制轴倾度（表2）。

第27个月时，上中线与切牙乳头一致。种植区域的间隙为7.5mm，下颌间隙关闭后咬合达到最大的牙尖交错（图9-11）。

采用锥形束计算机断层扫描（CBCT）评估种植体植入部位的骨量和骨质分布情况（图12）。以种植区域中心截图，测量牙槽嵴：高12.6mm，宽9mm。选择Nobel Replace Conical Connection NPØ3.5 x H10mm种植体，Conical Connection NPØ3.6 x H5mm愈合基台（Nobel Biocare™，瑞士）。

在局部麻醉下，用15c号手术刀刀片于牙槽嵴顶偏腭侧作牙槽嵴切口。使用12号刀片在UR3远中轴角和UR6近中轴角作龈沟切口，翻全厚瓣。暴露足够的牙槽嵴视野足够植入3.5mm直径的种植体。第一个备孔钻使用后可以容纳插入一个导向杆，通过根尖片评估植入方向。根尖片显示太过于偏向近中，因此在植入种植体前需要调整。根据种植体制造商的指导说明，将种植体植入在牙槽嵴中心并符合2B-3D原则，原则定义为种植体与颊侧骨板保持2mm距离，种植体顶端植入深度与未来装置的牙冠边缘保持3mm距离（图13和14）。如图13所示，种植体已连接愈合基台（Ø3.6 x H5.0mm），使用4-0 GORE-TEX^® （Gore，美国）进行间断缝合。1周后拆线。

种植术后4个月，暴露种植体，使用二氧化碳激光（Epic X，Epic，美国）切除过多的牙龈组织。愈合基台被替换为5.5 Nobel Replace NP 1.5mm（Nobel Biocare™，瑞士）Snappy基台。在基台水平取模，采用了闭口式snap印模帽。印模完成后，为防止基台周围软组织过度生长，在基台上加装愈合帽。2周后，修复冠完成制作，使用探针和根尖X线片检查边缘契合度。修复制作过程显示在（图15）。

多学科治疗33个月后，上颌和下颌制作透明压模保持器，在前六个月全天佩戴，之后仅夜间佩戴。从下颌右侧尖牙到下颌左侧尖牙粘结固定保持器。

面部侧貌得到改善，面部美学更加和谐。牙齿排列近乎理想：覆𬌗和覆盖正常，双侧后牙段I类关系。前牙反𬌗得到纠正，形成更加美观的笑弧，面部更显年轻（图16和17）。

治疗后全景片显示了牙根排列良好。虽然发现了LRe的牙根吸收，但牙齿仍然稳固（图18）。头影测量重叠图显示上切牙轴倾度增加，上颌磨牙轻微远移，下唇内收，下颌前突减小（图19和20）。ABO模型-X片评估（CRE）得分为13分（工作表2）。CRE不调主要为排齐（3分）、颊舌向倾斜（6分）和咬合关系（3分）。

不对称多数牙缺失、异位萌出和下颌骨性前突（ANB -5°）导致了严重的牙颌面错𬌗畸形，需要细致的多学科协同治疗。患者倾向于保守治疗，因此仔细的鉴别诊断对于确定非创伤性的治疗方法是否可以或可行是必要的。正畸间隙管理需要小心应用非对称性颌间力系。处理病例的三个重要方面详细讨论如下：

由Dr. John Lin的3环诊断8是一种有效的诊断III类错𬌗是否适合保守治疗的方法。有三个有利的指标：在正中关系时有正常的骨性侧貌（可接受的面部平衡），后牙段接近I类，功能性移入最大牙尖交错。其他有利因素包括下颌平面角小于平均水平及没有开𬌗（图21）。

功能性移位是一个重要的考虑因素。在正中关系（center relation，CR）时，切牙为对刃咬合，面部侧貌可以接受，ANB角减小了三度。这些有利因素表明，对该获得性III类错𬌗进行保守掩饰性治疗是一种可行的选择。

掩饰性治疗常导致上切牙轴倾度增大及下切牙轴倾度减小，尤其是在存在潜在的骨性III类不调的情况下（图22）。可预测地纠正前牙反𬌗的正畸力系包括适当的托槽转矩选择、咬合垫、轻力III类牵引和推簧。

在后牙粘咬合垫来增加颌间间隙。利用早期轻力短牵引来增加上前牙的轴倾度并内收下前牙。除了为种植区域开拓空间外，推簧还使上切牙唇倾并使上颌后牙段远移。如果方丝和预置转矩托槽不能纠正轴倾度，则建议使用预置转矩弓丝，如0.016  x  0.025-in NiTi丝或0.019  x  0.025-in NiTi丝（Ormco，美国）。

治疗前的L1-MP角为80°，III类牵引的副作用是使下切牙的轴倾度减小。在下前牙倒置粘结低转矩托槽不足以控制轴倾度。因此，在9个月内使用了一系列预置转矩弓丝：0.016  x  0.025-in NiTi丝、0.019  x  0.025-in NiTi丝和0.016  x  0.025-in不锈钢丝。后者有15°的根舌向转矩来完成下切牙牙根的内收。

对于骨性III类错𬌗畸形的保守治疗，明智的做法是将上切牙相对于蝶鞍-鼻根（sella-nasion， SN）线的角度限制在≤ 120°，并将下切牙相对于下颌平面（mandibular plane，MP）的角度限制在≥ 80°。治疗后U1-SN角为117°，L1-MP为87°，所以治疗结果符合已有的指南。

牙颌面不对称可分为牙性、骨性和功能性不对称。为了确定骨性、牙性和功能性的程度，需要配合X线进行全面的临床牙列中线检查（图23）。综合评估包括以下位置的牙列中线评估：开口、CR（正中关系）、初始接触和CO（正中𬌗）。如果不伴有其他因素，真性的牙性骨性不对称将在CR和CO表现出类似的中线不调。另一方面，由于咬合干扰造成的不对称可能导致在最初的牙齿接触后发生下颌功能性移位。

除了临床评估之外，最好用X线片来评估正面观各类不对称之间的区别。精确的检查是后-前（P-A）位片，第二有用的检查是全景片。当观察P-A后前位片时，颧额缝是一条有效的水平参考线，鸡冠则作为垂直参考线。全景片用于检查大体病理、缺失牙、多生牙及双侧下颌升支和髁突的异常形态。

根据从开口到CO位的牙中线关系来评估功能移位（图24）。在颌骨放松的开口状态评估牙性骨性是否有不对称。在初始接触时，干扰的牙尖斜面使下颌发生侧方和/或矢状向移动。最大牙尖交错位（maximum intercuspation，MI）时达到最大的功能性移位。全景片显示下颌支和髁突的形态是对称的（图6），故排除了骨性不对称。六颗先天缺失牙在上下牙弓不对称地分布（图6）。上颌的𬌗面相显示双侧多颗牙位置不对称（图5）。因此，可以得出结论，该患者的牙颌面不对称主要为牙源性的。

为了获得好的结果（图25），应对每种类型的牙颌面不对称进行不同的处理。本患者情况复杂，涉及骨性、牙性及功能性因素：前牙反𬌗，骨性III类（下颌前突），双侧尖牙III类关系，左侧磨牙III类关系。为了达到掩饰性l类咬合，对上牙弓进行了扩弓，对下牙弓进行了缩窄。不对称的间隙关闭和开大力系往往导致中线变化16。在上牙弓，在UR3和UR6之间创造间隙来植入种植体，而将ULb（上颌乳侧切牙）的拔牙间隙关闭。在下牙弓，关闭LR4和LR6之间的间隙。下颌间隙的差异性关闭有利于通过内收下前牙来纠正前牙反𬌗。

种植区域的开拓通常需要在垂直和水平向上均有骨形成。在垂直向，正畸的伸长作用使牙周附着在冠方重新定位。在水平向，正畸牙移动可形成骨，牙槽骨随着正畸牙移动而改建。整体牙移动是植骨的一种替代选择，特别是对于与恒牙缺失相关的缺牙区域萎缩，在前牙区或后牙区都可以预备。

水平向种植区域的开拓创造了大量的新骨，在水平和垂直方向上都是稳定的。Kokich18在上颌侧切牙先天缺失的受试者中研究了尖牙远移后的牙槽嵴稳定性。二十名患者在打开上颌侧切牙种植间隙后进行了5年随访，颊舌向骨量丧失小于1%。另有研究19评估了种植区域的骨丧失，发现平均宽度减小了4.2%，但高度仅略有下降，约为0.07mm。本患者的种植区域是在两颗牙齿（UR3和UR6）之间开拓的，其同时涉及了切牙唇倾和磨牙远移两个变量。7.5mm的间隙在27个月里缓慢打开（图9和10）。骨体积（高12.6mm x 宽9mm）足以植入种植体（图12-15）。

Atherton斑是一种牙龈凹陷，发生在间隙打开时牙龈沟内上皮外翻并重新定位于牙槽嵴顶部时。当受影响的牙龈成熟后，红斑会自动消失。在种植区域开拓过程中，邻间乳头与不移动的牙齿保持邻接。移动右上尖牙和右上第一磨牙会导致两颗牙的旁边出现Atherton斑。患者并不担心这个暂时的美学问题，因为他事先已被告知。

为了提供足够的种植空间，通过正畸创造的种植区域要求相邻牙的牙根平行或稍微分开。由于“车轮效应”，牙根定位对于唇倾的切牙来说是一个更复杂的问题。在拆除固定矫治器之前，应用影像学方法评估牙根的位置。对于该患者，使用一个压缩的推簧来为种植创造间隙。在托槽间的弓丝上加一个树脂球来为推簧加力。

用差异性间隙管理、III类颌间牵引和粘于后牙的咬合垫纠正了伴六颗恒牙先天缺失（多数牙先天缺失）的获得性III类错𬌗畸形。不对称力系纠正了功能性移位和中线偏斜。种植区域的间隙打开相对较慢，一年随访时ISP稳定。