上颌美学区单牙种植后即刻临时修复——病例展示与决策考量因素（美）

无论是对于牙列缺失还是牙列缺损患者来说，种植治疗都是一种可行的治疗方式。此外，对于因外伤、龋病、根内/外吸收或根折而造成单牙缺失的患者来说，种植修复也是一种很好的选择。口腔治疗中，保存原则是重要的考虑因素，包括对牙齿组织的保存、牙髓活力的保存、牙周组织的维护和剩余牙槽嵴的维持。种植修复相对于固定桥修复的显著生物学优势在于，前者不需要对相邻的健康牙进行牙体预备。

然而，种植治疗也有它的缺点。ad modum Brånemark的传统治疗方案中，要求至少4-6个月的愈合期，以便实现骨整合。因此，单颗缺牙的临时修复是一个重要的临床问题，尤其是在前牙美学区。原来多采用活动义齿进行过渡修复，但这可能会对患者的心理产生负面影响，并使义齿覆盖的种植体周围软组织的受力风险增加。其他方法还包括粘接桥修复（Rochette，Maryland或Virginia），这种方法的优点在于通常只需要对基牙进行很少的预备甚至不预备，但修复体脱落率较高，使患者对治疗的信心下降。活动义齿和酸蚀粘接的铸造翼板桥过渡修复往往导致最终修复时牙龈乳头丧失，这是以上过渡修复方式的另一个共同缺点，从而导致种植体周围软组织的最终轮廓不理想，影响美学效果。

曾经有人提出过和传统两阶段治疗不同的方案：种植体植入后即刻临时修复。这一技术在临床上主要试用于无牙颌患者，这类患者可以实现“跨牙弓”稳定，有几项研究显示在骨质和初期稳定性良好的情况下，这种治疗方案的生存率与无负重的传统方案相似。通过机械和/或化学手段对种植体表面微观形态进行的改良使“即刻负重”成为可能，有动物实验和人体组织形态学研究表明这些改变可以使植体表面诱导更快的骨形成。

这种即刻临时修复的新概念也被应用于单颗牙种植修复并取得了良好的效果。然而应该强调的是，严格选择适应证对取得可预期的生物，功能，美学兼顾的治疗结果是至关重要的。

本文报道一例中切牙因根折拔除后即刻种植并行即刻不负重临时修复病例。

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一位25岁的健康白人女性患者，其左上中切牙曾行金属烤瓷冠修复，因不美观并伴有隐痛前来就诊。患者不吸烟，全身情况良好。影像学检查显示该牙有一粗大的桩核修复，其中桩长约为根长的3/4（图1）。临床检查发现，烤瓷冠颊边缘区域崩瓷，表面纹理与邻牙不协调、颜色不通透，冠边缘位于桩核上而不是位于健康牙体组织上（图2）。冠边缘周围有明显的软组织炎症，远中探及一个8mm深的牙周袋，两中切牙周围软组织轮廓不协调。上前牙区角化龈宽度足够，牙周组织薄、呈扇贝形。

在评估所有临床和影像学数据后，向患者提供了多种治疗方案，最终患者选择拔牙后种植修复。

在种植手术前，用不可逆水胶体印模材料制取初印，用III型石膏灌注上、下颌诊断模型，在最大牙尖交错位上半可调架。制作诊断蜡型并复制上颌工作模型。然后用透明自凝聚甲基丙烯酸甲酯树脂制作手术导板，并用261E-023技工用钨钢钻（Brasseler，美国）在舌隆突处标记并钻孔。采用自凝丙烯酸树脂（GC Unifast III，日本）制作临时冠。临时冠上带有两个固位于邻牙腭侧的树脂翼，以协助术中临时冠的就位。最后将临时修复体掏空为甲壳冠，并在腭侧开孔。

手术当天，使用4%阿替卡因（1:100,000肾上腺素）(Ubistesin Forte，3M ESPE，德国）局部麻醉，翻全厚瓣，使用微创牙周挺拔除患牙，术中格外注意保护颊侧骨板（图3）。使用球钻并通过手术导板定位，之后依次使用2.3mm麻花钻、先锋钻和3.25×13mm成型钻（转速500rpm，扭矩50Ncm）进行种植窝预备，预备过程中用大量盐水冲洗降温，备洞位置为拔牙窝内偏腭侧。最后植入4×13mm外六角连接的NT种植体（Biomet 3i，美国），植入转速20rpm、扭矩40Ncm。种植体平台与右上中切牙釉牙骨质界根方2mm平齐（图4）。

在种植体上连接螺丝固位的柱状临时基台，在合适的长度处做上标记，以便后期调磨，然后将其取下，连接到种植体替代体上，使用砂盘粗略切除多余部分，再用金刚砂车针进一步调磨和修整，最后放回口内并套入临时甲冠以检查临时基台的长度和形状。确定临时基台对临时甲冠就位无阻挡，其间有一定空间后，用bead brush技术将自固化聚甲基丙烯酸树脂（Jet，Lang Dental，美国）在口内充填到临时冠与临时基台之间，树脂固化后，取下临时冠-临时基台复合体，固定在种植体替代体上，在穿龈区添加自固化聚甲基丙烯酸树脂以支撑种植体周围软组织，最后将修复体放入装有温水的压力罐中完成材料的聚合。之后，用技工用钨钢车针塑形、抛光橡皮尖（bredent，德国）和浮石抛光。将制作完成的临时修复体戴入口内，用扭矩扳手（Anthogyr，法国）加力至20Ncm，并用牙胶和丙烯酸树脂封闭腭侧螺丝孔。检查咬合，消除正中和非正中咬合接触，抛光完成。

虽然采用微创拔除，但颊部仍有骨缺损，因此在缺损处填充了小牛骨材料（Bio-Oss^® Collagen，盖氏公司）（图5）。黏膜对位缝合。术后给予阿莫西林/克拉维酸钾（Augmentin；GlaxoSmithKline）（1g /天、连续6天）和非甾体类镇痛药尼美舒利（Mesulid；Boehringer Ingelheim，德国）（100mg、每天两次、连续6天）。同时使用0.2%洗必泰（Chlorhexil; Intermed，希腊）漱口，每天三次，连续使用14天。10天后拆线（图6）。嘱术后6周内进食软性食物。

术后两个月，取下临时修复体，放置印模杆，在印模杆周围打光固化树脂材料（Liquidam；Discus Dental，美国），并用紫外灯快速固化以免种植体周围软组织向印模杆收缩塌陷（图7）。使用塑料成品托盘和聚醚材料（Impregum，3M ESPE，德国）制取印模（图8）。用临时基台和光固化树脂（Gradia；GC公司，日本）制作新的螺丝固位临时冠（图9），制作新的临时冠是为了更好地塑形种植体近中软组织，以实现更好的美学效果（图10）。临时冠没有正中和非正中咬合接触。

每隔3周定期检查口腔卫生和咬合情况。经过6个月的平稳愈合后，进行根尖周X线片检查，显示种植体周围无低密度区。取下临时修复体，通过与之前描述相同的方法制取最终的印模。用IV型石膏灌注工作模型，在最大牙尖交错位上在半可调架上。正式修复体的基台采用六角连接的金合金UCLA基台，将基台连接在工作模型替代体上并加蜡制作全形态蜡型，然后制作硅橡胶导板，在其指导下回切蜡型，回切后包埋蜡型，贵金属铸造。采用传统的方式完成烤瓷（图11）。完成后的修复体进行试戴，调整邻接和咬合接触。患者满意后，修复体被送回技工室进行抛光上釉。

完成最终修复后（图12和13）的第一年，患者每4个月复诊一次，一年后每6个月复诊。种植体支持冠周围软组织稳定，无炎症或退缩。龈乳头正常，提升了最终金属烤瓷修复体的整体美观效果。

本报告展示了一例上颌美学区应用即刻临时冠进行不负重过渡修复的成功单牙种植病例。这种方法对于这位年轻女性患者的美观有了改善，对患者的心理也产生了积极的作用。治疗过程与效果同时基于对基本因素的考量与处理，包括维持剩余牙槽嵴的高度和宽度，临时修复时对种植体周围组织塑形以及对最终修复体两侧龈乳头的保存。但值得注意的是，最近的动物组织学研究表明，即刻种植并不能阻止骨吸收这一拔牙后的生理代谢过程，这也得到了体内研究的证实，即颊侧骨吸收几乎是腭侧或舌侧的两倍。因此，在即刻种植时，充分利用腭侧骨壁不仅对种植体的初期稳定性至关重要，也使种植体和冠方颊侧骨板之间保留了空隙，且有临床研究表明，在该间隙宽度不超过2mm时不需要屏障膜或组织再生处理。这一发现支持了本病例中在患者颊侧骨缺损处充填牛骨矿物质材料而没有放置屏障膜的治疗方法。

本病例选择了具有更大螺距的Osseotite NT种植体（0.9mm，而柱状种植体螺距为0.6mm），此种植体还具有与天然牙类似的锥形，更适合新鲜的拔牙位点。这类种植体表面采用盐酸-硫酸化学热蚀刻方法处理，可以更快诱导新骨附着。来自多中心研究的组织学和3年临床数据证实，使用该种植体可获得较高的成功率。

本例中种植体植入位置更靠向根方，以便为修复体形成和谐的穿龈轮廓提供足够的空间，并为种植体平台直径逐渐过渡到天然前牙颈部直径提供空间。需要注意的是，种植体直径与要修复牙齿的颈部大小差异越大，种植体的位置就应该越向根方，以便为修复体形成自然穿龈轮廓提供合适的空间。偏冠方的种植体可能会不利于最终的美学效果，因为从种植体平台到修复体颈部直径的突然变化会对周围软组织产生较大的压力，这种影响合并生物学宽度的调整建立可能会导致最终软组织逐渐退缩及修复体龈下部分甚至种植体颈部部分暴露。相反，如果种植体放置得太偏根方，微间隙的根向迁移可能会导致骨退缩，这在一段式种植体中也能观察到。这可能会导致软组织退缩，特别是当骨缺损伴有颊侧骨板薄时。在本病例中，右上中切牙的釉牙骨质界被用作确定种植体冠根向位置的参考点。对于牙周健康的病例，种植体平台位置一般比相邻牙齿的釉牙骨质界更靠近根方2mm时是比较理想的。也有研究表明，对于牙周生物型较薄的患者，种植体平台的位置应位于相邻的牙槽嵴顶根方3-4mm。

在颊-腭侧位置方面，为了获得种植体的初期稳定性，并与缺损、薄弱的颊侧骨板保持安全距离，在完整的腭侧骨板上定位后才开始逐级备洞。然而，需要指出的是，种植体越偏腭侧，穿龈部分所需的垂直向空间就越多，以得到平缓和谐的修复体穿龈形态。从数量上来看，可以这样说，种植体每向腭侧移动1mm，就应向根方移动1mm。然而，当种植体被放置在太偏腭侧时，就会为修复体获得自然的穿龈轮廓带来问题。在这种情况下，修复体往往需要做成盖嵴型的龈端形态以获得自然的牙齿外观。然而这种形态不利于修复体清洁。本病例中种植术后两个月二次制作的临时冠为颊侧盖嵴型，最终修复体改变了颊侧出龈形态，便于更有效地进行修复体清洁（图14）。之所以在种植体植入两个月后更换第二个临时冠，是因为有研究数据显示，种植体植入后两个月可以进行功能加载。

临床医生对种植体支持的单冠修复体有多种选择。由于种植体植入位置相对于上中切牙自然轮廓理想，我们选择了螺丝固位的临时冠。此外，如果使用粘接固位，残留水门汀可能会不利于愈合过程，引起种植体周围炎症。

通过观察临时冠的美学效果，认为烤瓷冠不会有不利影响，因此最终修复体选用烤瓷冠。临床研究表明，当颊侧黏膜厚度大于3mm时，全瓷修复体和金属烤瓷修复体之间的差异是肉眼无法察觉的。

该病例包括上颌中切牙拔除、即刻种植和即刻不负重临时修复的治疗过程。该方法有利于软组织和硬组织的保存，在种植体、修复体和周围组织之间建立了一种和谐的关系。需要强调的是，根据上述考量因素进行合适的病例评估和筛选、治疗计划的仔细制定，以及患者的依从性，对于获得理想的效果都是至关重要的。