Gioacchino Cannizzaro博士
意大利波伦亚大学牙周与种植学
系客座教授；私人执业医师
意大利波伦亚大学牙周病学
和种植学系研究员
意大利私人执业医师
意大利私人执业医师
意大利牙科技师
瑞典哥德堡大学萨尔格伦斯卡学院生物材料系副教授
并非所有患者都有足够的骨量来接受种植牙。这种情况并不少见，尤其是在后牙区，特别是上颌窦下方。虽然骨重度萎缩的患者可能是骨增量手术的良好候选者，因为这是为他们提供固定修复的唯一合理方法，但对于如何治疗具有“中等”骨量的患者存在一些争议。一般而言，骨增量手术存在三个主要问题：治疗的成本和持续时间、较高的患者痛苦以及不一定理想的成功率。因此，目前的临床研究集中在评估较短的种植体（5-8 mm）或倾斜的种植体的表现，结合或不结合侵入性较小的骨增量手术。
在中度萎缩的上颌骨后部（剩余骨高3-6 mm）中，使用经牙槽嵴顶入路的提升手术可能是传统经上颌窦外侧壁入路手术的创伤性较小的替代方案。侧壁开窗的上颌窦提升技术是常用的骨增量手术之一，被认为是可靠的手术之一，特别是在使用自体骨时。早先的技术是在1970年代后期报道的。在上颌窦侧壁开窗到上颌窦内，小心提起上颌窦粘膜，将自体骨（或骨替代物）放入上颌窦，在植入种植体之前让其愈合大约6个月或更长时间。这种技术，经过一些小的修改，仍然被广泛使用。如果有足够的骨来稳定种植体，它们可以与上颌窦提升手术同时植入，从而显著缩短重建周期。为了进一步减少患者的不适，直接从植入部位经牙槽嵴顶提起上颌窦的建议被提出。该技术最初由Tatum于1986年描述，然后由Summers在1994年进行了修改。与侧壁开窗技术的主要区别在于，使用去骨器将上颌窦黏膜经过牙槽嵴抬高，然后将种植体直接植入去骨器预备过的位点。Cosci对经牙槽嵴顶入路技术进行了修改，他引入了一系列不同长度的钻头，包括一种无创伤提升钻头，以最大限度地降低上颌窦黏膜穿孔的风险。可以用环钻直接从去骨部位收集骨头并用作植骨材料。虽然嵴入路的侵入性较小，但也有一些缺点：经牙槽嵴顶入路可以获得的骨量少于使用侧壁开创技术可以获得的骨量，并且牙槽嵴高度的最小大约需要3 mm来稳定种植体在植入时的位置。对于经牙槽嵴顶的上颌窦提升手术，可能需要较短的种植体。通常认为8 mm长或更短的种植体没有长期预后。有关该问题的综述表明，7 mm长的种植体的失败率约为10%。尽管这些数据必须谨慎解释，因为它们可能反映了由于评估的研究质量差而导致的严重低估，但它们仍然表明较短的种植体可能比较长的种植体具有更差的预后。这种看法在牙医中普遍存在，他们更喜欢植入至少10 mm长的种植体。当有足够的骨来植入较长的种植体时，这种方法在临床上是有意义的，但是牙医经常面临选择使用5-8 mm短的种植体还是通过骨增量来放置较长的种植体的两难选择。新的和可能有改进的种植体表面修饰和设计（尽管到目前为止还没有可靠的证据证明它们的优越性）改进的手术技术可能已经改变了平衡，当替代方法是骨增量手术时，短种植体可能是更好的选择。
在植骨的上颌窦内的种植体通常至少需要4个月才能愈合，或者更常见的是更长的时间，以便在功能性负载之前允许新骨形成。数据表明，在有经验的牙医手中，植入于非植骨位点的种植体的早期负重可以是非常成功的。如果能知道一种用于提升剩余骨高度为3至6 mm的上颌窦的微创技术结合8 mm短种植体是有趣的。如果能知道为了患者的利益，是否可以缩短种植体的不负重的时间也很有趣。
本项随机对照试验的目的是比较由使用50%无机牛骨（Bio-Oss®）和50%在口腔内取得的自体骨经上颌窦外侧壁植骨后植入的10至16 mm长种植体支持的固定修复体和由按照Cosci技术使用自体骨经牙槽嵴顶入路植骨后植入8 mm种植体支持的固定修复体的结果。所有种植体均在植入45天后进行早期负重。本文是根据CONSORT提高平行组随机试验报告质量的声明（http://www.consort-statement.org/）报告的。一年的数据之前报告过。
任何上颌后牙缺失的患者，其上颌窦下方的剩余骨高度在3至6 mm之间，并且在计算机断层扫描（CT）扫描中测量的厚度至少为4 mm，需要1至3个相邻的种植体，且年龄在18岁或以上且能够签署知情同意书，符合纳入本试验的条件。术前CT扫描用于量化上颌窦下可用骨量，以决定患者是否可以被纳入研究。如果存在以下任何排除标准，则患者不被纳入研究：
• 种植体手术的一般禁忌症
• 头部和颈部区域受到射线照射不到1年
• 已接受或正在接受静脉注射治疗氨基双膦酸盐
• 未经治疗的牙周病
• 口腔卫生差和积极性差
• 不受控制的糖尿病
• 怀孕或哺乳期
• 药物滥用
• 精神问题或不切实际的期望
• 植入种植体的区域缺乏对侧咬合牙列/修复体
• 打算植入种植体的区域发生急性感染
• 参加其他试验，如果目前的方案无法被正确遵循
• 被转诊仅做种植体植入
根据他们的声明将患者分为三组：不吸烟者、中度吸烟者（每天最多10支香烟）或重度吸烟者（每天超过10支香烟）。患者在一家私人诊所被招募并接受治疗，所有患者均由同一术者（Gioacchino Cannizzaro医生进行了所有手术和修复干预）使用类似的步骤进行治疗。
研究遵守赫尔辛基宣言中概述的涉及人类受试者的临床研究的原则。在参加试验之前，所有患者都得到了详尽的解释并签署了书面知情同意书。在骨增量和种植体植入前10天内，所有患者都接受了至少一次口腔卫生指导，并在需要时进行专业清洁。干预前两天，指导患者每天两次用0.2%的洗必泰漱口水漱口，每次1分钟。患者还在骨增量手术前漱口1分钟。所有患者均接受预防性抗生素治疗：干预前1小时给予阿莫西林2 g（或对青霉素过敏者给予克拉霉素500 mg），术后继续服用抗生素，阿莫西林1 g，每日2次，连续7天（或克拉霉素250 mg，每日2次，7天）。所有患者均使用阿替卡因和肾上腺素1:100,000在局部麻醉下进行治疗。一些患者使用了静脉镇静剂。给予局部麻醉后，患者随机接受按照Cosci技术使用自体骨经牙槽嵴顶入路植骨后植入8 mm种植体（图1a至1c）或使用50%无机牛骨（Bio-Oss®，盖氏公司，瑞士）和50%在口腔内取得的自体骨经上颌窦外侧壁植骨后植入的10至16 mm长种植体（图2a至c）。
通过颊侧区域进行牙槽嵴顶切口，以暴露随机分配到长种植体组的牙槽嵴。拉开黏膜骨膜瓣，暴露上颌窦外侧壁，并在大量盐水冲洗下用车针勾画出一个窗口。将骨头一层一层轻轻地去掉，直到整个开窗口轮廓周围出现一条蓝线，指示上颌窦黏膜。用钝器轻轻敲打开窗口的骨头，直到它完全折断并被移除。上颌窦黏膜被从开窗边缘开始轻轻地从上颌窦骨上分离，然后向上颌窦底前进。将上颌窦黏膜提升到能够放置10至16 mm长的种植体的程度。如果上颌窦黏膜穿孔，使用可吸收的胶原屏障（BioMend Extend™，ZimVie公司，美国）来维持植骨材料。
50%从上颌结节区域取得的自体骨与50% Bio-Oss®的混合物被植入到上颌窦近中壁和提起的上颌窦黏膜之间的空间里。1-3个种植体位点通过2.3和3.8 mm直径的外科钻被预备。如果计划植入6 mm直径的种植体，再额外使用1个5.1 mm钻。种植体位点预备后，用牙周探针以毫米测量上颌窦底的高度，并且只有测量为3-6 mm的种植体位点被纳入研究。使用10，13或16 mm长，直径3.7，4.7和6 mm的Tapered Screw-Vent MP-1® HA Dual Transition Selective Surface种植体（ZimVie公司）。种植体级差备洞后以至少35 Ncm植入，一旦机动系统停止，用棘轮扳手手工植入直到就位至合适的位置。如果没有达到要求的扭矩，外科医生会预备备选的种植位点或延长愈合周期3个月。机械颈部和有结构的表面的交界处被置于牙槽嵴水平。额外的植骨物被松散地填塞于空隙处并完全地覆盖种植体表面，利用胶原屏障膜（BioMend®）来封闭上颌窦开窗，用Vycril 3-0缝线（Ethicon，强生公司，比利时）缝合软组织瓣，埋入种植体。
在短种植体组，做牙槽嵴顶偏腭侧切口，翻瓣并使用Cosci kit（ZimVie公司）预备1-3个种植体位点。原始的Cosci技术被改良为直接使用3 mm直径环钻直到上颌窦皮质骨壁下约1 mm处，通过放射线影像可视化测量以及手感感觉判断，来收集自体骨，接下来使用3.1 mm直径无创提升钻。通过牙周探针探诊位点来确认Schneider膜完整和上颌窦底高度。只有剩余骨高度在3至6 mm之间的位点被纳入研究。如果上颌窦黏膜窗孔，置胶原屏障膜（BioMend®）于上颌窦来容纳颗粒状自体骨移植物。颗粒状自体骨移植物被推入预备位点，8 mm长种植体（Tapered Screw-Vent MP-1® HA Dual Transition Selective Surface种植体）按照之前描述的方法植入。外科医生有以下可选的种植体直径：3.7，4.7和6 mm.种植体被埋入以Vycril 3-0 （Ethicon）缝合的瓣下。
平行投照技术拍摄纳入研究种植体的根尖基线放射影像。以100 mg尼美舒利粉末溶解于水中作为镇痛剂，如有需要，每天在进餐时服用2-4次。指导患者每天两次使用0.2%洗必泰漱口水1分钟，持续2周，清淡饮食1周，避免擤鼻涕和使用吸管，打喷嚏时尽量张开嘴巴以降低上颌窦内压力，避免对手术部位的刷牙和创伤。3天后就诊，10天后拆线。
埋入愈合45天后，暴露种植体：如果有充足的角化黏膜，以环钻去除，如不然，翻瓣。以Osstell®（Integration Diagnostics，Osstell公司，瑞典）和Periotest（西门子公司，德国）手工测量种植体的稳定性和基线数据。用聚醚材料（Impregum，3M公司，德国）和个性化树脂托盘取闭窗式印模。记录垂直距离并用4级精确石膏灌模型，并上标准𬌗架。指导患者使用0.2%洗必泰漱口水，每次1分钟，每天两次，持续2周，如有需要，在进餐时每天服用2-4次尼美舒利100 mg。1周内，螺丝固定的临时树脂修复体坚固连接于种植体上。𬌗面平坦处与对𬌗牙列有轻接触并在侧方运动时无接触。给纳入研究的种植体拍摄根尖片。在接下来的1周，给予口腔卫生指导。
戴用临时修复体1月后，取终末修复体的印模并在2周内临时粘接金属烤瓷修复体坚固连接于种植体。用Osstell®和Periotest手工测量种植体稳定性并拍摄根尖片。1周后，检查修复体并给病人额外的口腔卫生指导。
病人被纳入口腔卫生项目，在第1年每3月复查一次，此后每6月1次。随访由独立盲法结局测试者（Giuseppe Fontana博士）和术者（Gioacchino Cannizzaro博士）进行。
结局指标有：
• 修复体失败：定义为无法放置计划的修复体因为种植体失败或继发于种植体失败的修复体丢失。
• 种植体失败：定义为种植体疼痛，由于进展性骨吸收或感染或种植体折断或其他机械并发症导致的种植体无法使用而需要移除的稳定种植体。在戴用临时修复体时（种植体植入后约50天）、戴用最终修复体（戴用临时修复体后1.5个月）以及负重1年和5年后，使用两个金属仪器Periotest和Osstell®手柄测量单个种植体的稳定性。Periotest测量将装置在颊侧垂直于种植体基台放置来进行。对于每个种植体，进行4次测量，并记录至少出现两次的值。在出现2对相同值的情况下（这从未发生过），将进行额外的测量，直到同一个值3次出现。Periotest值（PTV）在-8和0之间的种植体被认为是成功的，1和5之间的值被认为是临界值，并且值≥ 6被认为是失败的。共振频率分析（RFA）用Osstell®装置测量。结果以ISQ（种植体稳定程度）表示，值范围从1（最小稳定性）到100（最大稳定性）。ISQ值≤ 40的种植体被认为是失败的。Periotest和Osstell®测量值在患者水平和组水平进行平均。
• 任何生物学或修复并发症。
• 在种植体植入，戴用临时修复体，负重后1年和5年通过平行投照技术拍摄口内放射影像，评价种植体边缘骨水平。如果纳入研究种植体的骨水平没有显示或难以识别，重新拍摄放射线片。扫描放射线片，以JPG格式数字化，以600 dpi分辨率转化为TIFF格式并存储于个人电脑里。通过Scion Image软件（Scion公司，美国）测量种植体周围边缘骨水平。每个独立的图像都用已知直径的种植体颈部校准软件。相邻的每个种植体的近中和远中骨水平的测量精确到0.01 mm。线性测量的参考点是种植体颈圈的冠方边缘和骨与种植体接触的最冠方点。对单个种植体的近中侧和远侧测量值进行平均。
一位未参与患者治疗的牙医（Giuseppe Fontana博士）进行了所有临床评估，另一位牙医（Cinzia Torchio博士）在不知道分组分配的情况下进行了所有的放射学评估，因此结果评估者是盲法。然而，Bio-Oss®公司骨增量部位可以在X光片上识别出来，因为它们看起来阻射性更高并且种植体更长。
通过主要结果（种植体失败）计算样本量：当每组的样本量为72时，具有0.050双侧显著性水平的两组连续性校正卡方检验检测0.100的比例和0.300的比例的至少有一次种植体失败的患者（优势比为3.857）将具有80%的效力。然而，决定每组仅招募20名患者。创建一个计算机生成的限制性随机列表。只有一位不参与患者选择和治疗的研究人员（Marco Esposito博士）知道随机化序列，并且可以访问存储在其受密码保护的便携式计算机中的随机化列表。随机代码封装在按顺序编号、相同、不透明、密封的信封中。在对符合条件的患者进行麻醉后依次打开信封，因此，对负责招募和治疗患者的研究人员不知晓治疗分配。
所有数据分析均根据预先制定的分析计划进行。一位具有牙科专业知识的生物统计学家在不知道组代码的情况下分析了数据。患者是分析的统计单位。使用Fisher精确概率检验比较了各组修复体失败、种植体失败和并发症（二分类结果）患者比例的差异。通过t检验和配对t检验比较同一组患者连续结果的平均值差异（Osstell®和Periotest种植体稳定性值以及种植体周围边缘骨水平变化）。所有统计比较均以0.05为显著性水平。
