作者：
Franciele Floriani博士（巴西）
Gabriela Panca Sabatini博士（巴西）
Tarla Thaynara Oliveira dos Santos博士（巴西）
Analucia Gebler Philippi博士（巴西）
圣卡塔琳娜联邦大学牙科学系
Luiz Henrique Gonzaga博士（美）
佛罗里达大学牙科学院口腔颌面外科系
Luís André Mezzomo博士（巴西）
圣卡塔琳娜联邦大学牙科学系
特邀翻译：张渊
本文原载于《世界牙科技术》2024年第4期《修复工艺专刊》第41-45页。
目的：对使用传统全口活动义齿（CCD）和种植体固位全口活动义齿（IOD）治疗的患者的静态和动态咬合进行数字化评估，并将两种不同的咬合检测方法进行比较。材料和方法：11名完全无牙颌患者采用双颌CCD修复，之后将下颌CCD更换为两枚或四枚种植体固位的IOD。通过数字法（digital method，DM；T-Scan™ III）和常规法（analog method，AM；咬合纸）比较静态和动态咬合中咬合接触点的分布情况。对于咬合接触分布评估为不充分、满意和充分，分别给予0、1和2分。通过费希尔精确检验（Fisher's exact test；P < 0.05）比较了得分频率与义齿类型之间的关系。通过kappa一致性系数（kappa coefficient；κ）和φ相关系数phi（φ）（P < 0.05）来评估不同方法之间的相关性。结果：CCD和IOD在下颌右侧侧向运动（DM，P = 0.024；AM，P = 0.008）和下颌左侧侧向运动（DM，P = 0.035）中存在显著性差异。咬合分析方法显示出中度的一致性（κ= 0.604；P < 0.001）和中度的相关性（φ = 0.605；P < 0.001）。结论：无论全口义齿的类型如何，数字法和常规法都表现出显著的一致性和中度的相关性。T-Scan™ III数字系统似乎是一种具有一致性及可重复性的咬合分析方法。
本文分为两部分发表，第一部分刊登于本刊第三期《口腔综合版》，主要阐述研究的理论背景和研究的材料和方法。以下为第二部分，将介绍并讨论本研究的结果。
有11名患者（n = 11）符合研究纳入资格标准，其中9名女性（平均年龄：67±8.5岁），2 名男性（平均年龄：64.3±8.8岁）。共有11个双颌CCD和11个下颌IOD（两枚种植体固位：n = 7；四枚种植体固位：n = 4），对于咬合分析，一共有85组（CO：n = 22；右侧侧向：n = 21；左侧侧向：n = 21；前伸：n = 21）可用于比较分析。总共植入了30枚种植体（常规：n = 22枚；超短：n = 8枚），成功率为100%。
在同一患者身上使用数字和常规方法对CCD与IOD进行评估，其静态和动态咬合分析结果见表2。
对于CO和前伸运动，针对CCD和IOD不同咬合分析方法之间没有统计学意义上的显著性差异。对于左侧侧向运动的评分，CCD和IOD之间采用常规法检测的结果在统计学上也没有显著差异；但在数字化检测的比较中发现存在显著性差异（P = 0.035；表2）。对于右侧侧向运动评分，数字法（P = 0.024）和常规法（P = 0.008）的CCD和IOD均有明显差异。两枚种植体固位与四枚种植体固位的IOD在咬合位置上没有明显的统计学差异（表2），因此将其视为一个组。
a P值代表CCD和IOD之间的比较。费希尔精确检验。
b P值代表两枚种植体（对照）和四枚种植体（试验）组之间的比较。
加粗数值具有统计学意义（P < 0.05）。
每个下颌运动形式中依据活动义齿（n = 10）类型来比较数字和常规检测方法的一致性（κ）和Phi系数的相关性 （φ）。
对于CO，无论CCD还是IOD，两种咬合分析方法之间都没有发现显著相关性。而对于右侧侧向运动，选用CCD时两种分析方法之间的相关性显著（P = 0.002），而IOD时则相关性不显著（P = 0.201）。对于下颌左侧侧向运动，CCD（P = 0.000）和IOD（P = 0.006）均显示出显著的相关性。最后对于下颌前伸运动来说，CCD（P = 0.002）和IOD（P = 0.026）时两种方法之间的相关性也都很显著（表2）。考虑到咬合分析的所有数据（n = 85），数字法和常规法的一致性和显著性都很高（κ= 0.604；P < 0.001；表3）。
在这项调查中，两种类型的咬合分析和两种类型的全口义齿都显示出了很大的相关性。这种一致性是意料之中的，因为我们采取的措施使咬合方案和分析方法标准化；即两种义齿的双侧咬合平衡、传感器和咬合纸的厚度相同（100 μm）、患者在椅子上的位置、咬合记录的时间、咬合接触分布的评分以及常规法的照片采集。
这种相关性具有重要的临床意义。数字设备可以准确地记录发生咬合接触牙齿的数量、牙弓中咬合接触点的分布、接触压力百分比强度（新版本以Ncm为单位）以及咬合接触的持续时间。它还能完整地从开始到结束记录整个运动过程的视频，该视频可以暂停，每颗牙齿上的咬合接触力都可以用百分比形式显示出来；同时还可以用于分析下颌运动的质量。传感器终可以用于15组咬合分析而能保证数据可靠性。因此，可以认为T-Scan™证实了常规法检测的许多发现，并提高了其在日常实践中的可靠性。
这些结果与Cabral等人的临床研究结果相吻合：T-Scan™设备的可靠性和可重复性，以及咬合纸和T-Scan™检测获得的咬合接触数目是相同的。然而，在该研究中，作者并没有清楚地描述T-Scan™设备所使用的方法，如咬合和分𬌗的时间、如何解释数据以及采集数据所用的时间，因此会削弱对所用的这些方法进行任何类型比较的结果可靠性。
尽管在制作新的CCD时尽力保证具有可接受的固位和稳定性，但是因为IOD由种植体（无论种植体的数量多少）提供的固位和稳定性更强，所以更容易评估咬合接触情况。对于CO，无论采用哪种咬合分析方法（AM和DM），CCD和IOD之间都没有统计学差异。另一方面，对于动态咬合，使用数字方法检测观察到两种义齿在左右侧侧向运动时存在显著性差异，采用CCD修复的咬合接触表现得更为充分。在咀嚼和言语动作的下颌非正中运动时，这种类型的义齿更容易受到运动涉及到肌肉的离心力作用。由于CCD固位较欠缺而造成的少量移动会导致在非正中运动中出现更多的咬合接触，因而在使用数字方法对左右侧侧向运动进行检测分析时，会发现两种义齿之间存在显著性差异。
在这项研究中，我们进行了两方面的比较：首先是全口义齿的类型，其次是IOD固位所选用的种植体数量，其目的是尽量减少动态咬合中可能存在的差异。在这方面，无论种植体数量多少，所有种植体表面均覆盖与中线单卡相锚定的Dolder杆，进而起到固定黏膜支持式下颌覆盖义齿的作用。由于采用的是个体内比较（CCD与IOD），尽管这项临床调查中可用于比较的IOD数量较少，但方案是可以接受的。因此，远端增加种植体以固定覆盖义齿以及增大牙弓前后向延伸程度，对咬合的长期稳定性、远期防止骨吸收以及减少修复体重衬的影响，这些方面所起的实际作用仍有待回答。Van Assche等人的概念验证研究在上颌骨后部植入了额外的超短种植体，该研究结果证实了上述观点。随着样本量的增加和随访时间的延长，这些问题有望得到更好的解决。
本研究中，虽然数字法和常规法之间的一致性非常显著，但是具有轻度倾向性的是：常规法的咬合接触分布满意度评分略高。这可能是这种方法所具有的主观性造成的，其可能容易受到不同环境条件和检查者不同解释的影响。此外，这一趋势也可能是由于T-Scan™ Novus™系统比咬合接触常规检测系统提供了更多的信息，进而能够消除患者和检查者本身可能存在的偏差。
数字化检测的另一个优势是可以轻松获取同一患者以前的数据。Filter观察到，同一牙科患者在不同时间进行的两次咬合记录显示出不同的咬合接触区域；也就是说，在不同时间使用T-Scan™进行咬合记录时，很可能有差别。这一结果与无牙患者特别相关，尤其是在这项正在进行的前瞻性研究中有充分的证据表明，丙烯酸树脂人工牙齿会因咬合面的摩擦和牙刷的作用而受到磨损，这可能会导致在佩戴义齿时所达到的平衡𬌗发生改变。
两种咬合分析方法显示出正向而强烈的一致性；但应该强调的是，这种一致性只出现在检测工具重复测定所能提供的信息中。与常规方法相比，T-Scan™显示了更多的信息，提供了更多的临床解决方案，但本研究并不一定涉及到这些信息。这些问题信息包括但不限于第一个早接触的位置和咬合接触发生的顺序，此外，还可以方便地获取患者以前的咬合信息，以便进行比较。也许本研究中使用T-Scan™所取得的令人鼓舞的临床结果，除了可以进行科学验证之外，还能在使用上缩短目前与临床医生之间的距离，扩大知识面以及降低数字设备的成本。
本研究的局限性之一是在于如何正确描述、再现和评估所获得的𬌗关系。据作者所知，目前还没有任何文献对修复学中的咬合进行分类并对咬合的质量进行评估。因此，作者不得不开发一套具有描述性和可重现性的全面评分系统，该系统尚未经过验证，首次在这项进行中的研究对数据进行比较。根据全口义齿理想咬合和平衡𬌗的科学依据，提出了接触不充分、接触满意和接触充分这样的分类。
据作者所知，此前尚无研究对无牙颌CCD和无牙颌IOD患者使用这种数字化工具进行评估。此外，本研究采用实验设计的主要优点是消除了患者就诊时可能存在的混杂因素，降低了选择偏差的风险。而如果采用其他研究设计，这些分析可能会得出不同的结果。本文的主要不足之处包括：没有计算两名独立检查者之间的内部和内部变异性（k值），也没有计算数据的初始或横截面特征，而且事实上没有提供任何方法学参数，可以使得与之前使用T-Scan™设备进行的研究结果进行合理的比较。
本文介绍了一项前瞻性临床试验的初步结果。由于未达到小样本量，因此在解释结论时必须谨慎。因此，为了证实这些结果并评估双侧平衡接触的长期维持情况，非常有必要进行更大样本量的纵向随访研究。此外，这些可能的咬合变化对修复系统平衡性的影响，如表现出的临床并发症：咀嚼功能障碍、修复组件负荷过重、人工牙和/或丙烯酸基板折断、种植体边缘骨质丧失和下颌骨体积变化等，都仍有待进一步研究。
尽管这项正在进行的实验性临床研究存在一些局限，但是仍可以得出以下结论：
1.数字（T-Scan™）和常规（咬合纸）咬合分析方法在CCD和IOD中显示出重要的相关性。
2.无论是采用常规还是数字咬合分析方法，CCD和IOD的CO特征无差异。
3.在动态咬合过程的左右侧侧方运动中，数字咬合分析方法中CCD显示的咬合接触充分评分数量显著多于IOD。
作者要感谢Jerônimo Santiago Floriani医生在咬合分析中提供的帮助。作者报告不存在利益冲突。
