作者：
Carmen U. Schmid博士（德）
德国汉堡大学附属医学院正畸科门诊
Luai Mahaini博士（德）
Fachzahnarztpraxis für Kieferorthopädie正畸专科诊所
ortho effect公司
Bärbel Kahl-Nieke教授（德）
（地址同Carmen U. Schmid博士）
摘要：II类错𬌗畸形具有较高的患病率，是一种常见的正畸治疗临床表现。本研究以一对同卵双胞胎为研究对象，采用头影测量重叠方式，对可摘功能性矫治器（前导双𬌗板矫治器）和固定的II类力学矫治器（Sabbagh Universal Spring 2，SUS²）正畸治疗的效果进行了比较。两种治疗都纠正了覆盖关系，并成功地使患者达到了安氏I类咬合关系。结果表明，两种矫治器均能有效地治疗II类错𬌗畸形，但相对于固定的II类力学矫治器，选择哪种矫治器进行II类错𬌗矫正，应根据具体情况而定。其中需要考量的因素包括：牙列发育期或者更确切地说是剩余生长、预期的患者依从性、骨骼和咬合异常的程度。
关键词：II类错𬌗，功能性矫治器，前导装置，颌位矫正弹簧，SUS²（Sabbagh Universal Spring），同卵双胞胎
本研究为一对同卵双胞胎使用前导双𬌗板矫治器和固定的II类力学矫治器（SUS²）进行正畸治疗，并对比了二者矫正II类错𬌗的效果。
II类错𬌗畸形是正畸治疗中最常见的问题之一，约有三分之一正畸患者属于这一类型。导致这种错𬌗的原因中，下颌后缩（retrognathia）比上颌前突（prognathism）更为常见。
在德语区和斯堪的纳维亚国家对II类错𬌗进行治疗的特点是采用可摘的功能性矫治器，通常配合多托槽粘接矫治器（multiband bracket）进行正畸治疗。而在美国以及治疗依从性差的患者时，通常使用颌位矫正弹簧形式的固定II类力学矫治器（例如Forsus弹簧、Jasper Jumper、BioBiteCorrector、SUS²或Herbst矫治器）。
这些矫治器的矫形（orthopedic）和正畸（orthodontic）作用可以纠正II类错𬌗畸形。通过所谓的口外弓（Headgear）效应来抑制上颌的生长，使下颌切牙唇倾（proclination）而上颌切牙舌倾（retroclination），使下颌磨牙近中移动（mesialization）而上颌磨牙远中移动（distalization），同时使𬌗平面顺时针旋转并刺激下颌生长。
该研究的目的是，对功能性矫治器（前导双𬌗板矫治器）与颌位矫正弹簧（SUS²）对骨骼和牙齿的作用与副作用进行回顾性比较。
同卵双胞胎A.和D.（年龄：12岁零2个月）的初始情况显示有明显的II类错𬌗畸形（A：两侧均为完全远中磨牙关系；D.：右侧完全远中，左侧远中尖对尖磨牙关系）伴有前牙深覆盖5.5 mm，颈椎成熟指数阶段2（Cervical Maturation Index Stage 2）（图1至3）。
图1a至d：同卵双胞胎A.（a，b）和D.（c，d）在12岁零2个月时的正侧面像。
图2a和b：同卵双胞胎A.（a）和D.（b）在12岁零2个月时正畸前的模型。
图3a和b：A.（a）和D.（b）正畸开始时的头颅侧位片。
在A.12岁零8个月时，由技工室制作了一个带杆的Sander前导双𬌗板矫治器。患者每天（下午和晚上）佩戴这个功能性矫治器，每天约14个小时，为期1年零8个月。
在13岁零5个月时，为D.（未用功能性矫治器进行前期矫正）用多托槽粘接矫治器（multiband bracket，0.022英寸插槽，Roth-指标）进行矫正。在矫正和协调牙弓（弓丝顺序：0.014'' NiTi，0.016'' NiTi，0.016 x 0.022'' NiTi，0.016 x 0.022'' SS，0.017 x 0.025'' SS；持续时间：一年；NiTi：镍钛合金；SS：不锈钢）之后，在0.019 x 0.025''钢丝的两侧各放置一个SUS²（登特伦公司，德国）（患者年龄：14岁零6个月）并保持8个月。
A.在接受功能性矫治器的前期正畸后，也为其采用了多托槽粘接矫治器（multiband bracket，0.022英寸插槽，Roth-指标）进行牙齿矫正。
头颅侧位片的评估分别在治疗开始时、使用功能性矫治器或固定的II类力学矫治器后（Orthophos 3 Ceph，登士柏西诺德，德国）以及治疗后（PaX-i PCH-2500，Vatech公司，韩国）进行，并据此利用汉堡分析（ivoris analyze，Computer konkret公司，德国）对下列变化进行了评估：
• 骨骼变化
- 上颌和下颌的矢状向变化（SNA，SNB）
- 骨骼分类（ANB，单独的ANB，Wits值）
• 牙齿变化
- 前倾角（上切牙至SN；下切牙至GoMe）
- 轮廓改变
- Ricketts美学线
根据Björk和Skieller方法，将头影图以SN线段重叠，来评估不同矫正方法带来的骨骼和牙齿变化（图5）。
使用前导双𬌗板矫治器和SUS²进行治疗后SNA角都仅略有下降，但前导双𬌗板矫治器显示SNB角增加了2.3°（图3至5，表1），而使用SUS²时，SNB角基本保持不变。两种矫治器均通过减小ANB角（前导双𬌗板矫治器：-2.5°；SUS²：-0.7°；图3至5，表1）形成对II类错𬌗的矫正。因此，前导双𬌗板矫治器的骨骼效应大于SUS²的骨骼效应。
图4a和b：A.（左，前导双𬌗板矫治器；a）和D.（右，SUS2；b）在正畸期间诊断时的头颅侧位片。
图5a和b：正畸开始时的诊断（红色）、中间诊断（蓝色）和正畸结束（绿色）时的头颅侧位片叠加。双胞胎A.（a）：初始状况（12岁零2个月）、使用前导双𬌗板矫治器之后（15岁零2个月），以及正畸结束（16岁零7个月）；双胞胎D.（b）：初始状况（12岁零2个月）、使用SUS2之后（15岁零3个月），以及正畸结束（16岁零7个月）。
图6a至f：16岁零7个月正畸治疗结束时的口外照：双胞胎A.（a至c），双胞胎D.（d至f）。
表1：A.（左，前导双𬌗板矫治器；a）和D.（右，SUS2；b）在正畸期间诊断时的头颅侧位片分析。
在两种矫治器的治疗中均观察到上颌切牙的舌倾（前导双𬌗板矫治器：-0.7°；SUS²：-4.9°）和下颌切牙的唇倾（前导双𬌗板矫治器：+5.1°；SUS²：+2.3°）。两名患者均以I类磨牙关系结束治疗，并具有正确的覆𬌗和覆盖关系（图7至8）。
图7a和b：16岁零7个月正畸治疗结束时的口内照：双胞胎A.（a），双胞胎D.（b）。
图8a和b：16岁零7个月正畸治疗结束时的头颅侧位片：双胞胎A.（a），双胞胎D.（b）。
通常对于错𬌗畸形提出的问题是，遗传或基因和环境影响到底占多大的比例。在这个病例报告中，罕见地提供了对同卵双胞胎（即具有相同基因的个体）采用不同正畸治疗方法的比较，因此，可以对唯一的影响因素—环境因素（使用前导双𬌗板矫治器或SUS²进行治疗也属于环境因素）进行评估。从而可以回避方法问题，例如样本量太小或个体差异太大以及对照组不合适。对同卵双胞胎采用不同疗法的比较在文献中是常用的方法。目前已发表的对II类错𬌗畸形进行正畸治疗，用双胞胎患者进行比较的研究有：Fränkel功能性矫治器与可摘的Herbst矫治器的对比，以及固定II类力学矫治器与截骨矫正术（corrective osteotomy）的对比。
患者A.佩戴前导双𬌗板矫治器经过一年多的时间后使ANB角发生了改变（ΔANB：-1.5°），这与Sander和Lassak（ΔANB：-1.4°）的研究结果一致。在本文这个前导双𬌗板矫治器矫正病例中，口外弓（Headgear）效应（对上颌的抑制作用）相对较小，以对下颌的影响占主导地位（年度变化：ΔSNA：-0.1°，ΔSNB：+1.4°），这可能与患者的横向生长有关。在文献中，关于功能性矫治器对上下颌矢状向的影响程度（SNA和SNB的年变化）的说法存在矛盾。牙齿方面，对下颌切牙的年影响也比Sander等人所描述的要大（+3.1°对比+2.6°），而上颌切牙的舌倾则较小（-0.4°对比-2.6°）。
Lisson等人认为，在混合牙列早期使用前导双𬌗板矫治器进行治疗时，会使上颌和下颌前牙的倾斜度发生非常显著的变化；而如果在混合牙列晚期进行功能性矫正，则仅会改变下颌切牙。在本病例中（双胞胎A.处于混合牙列晚期），牙齿的改变主要发生在下颌切牙区域。
到目前为止，关于SUS²作用的文献还很少。然而，根据Oztoprak等人的研究，其对骨骼和牙齿槽的效果可与Forsus弹簧和其他II类力学矫治器的作用相比。
在文献中可以找到的样本量较大的对比研究有：肌激动器（Activator）对比Forsus弹簧、肌激动器（Activator）对比双力咬合矫正器（Twin Force Bite Corrector）、双𬌗板矫治器（Twin Block）对比Forsus弹簧、双𬌗板矫治器（Twin Block）对比Herbst矫治器和Fränkel功能调节器对比Herbst矫治器。至今，还没有前导双𬌗板矫治器与SUS²的对比研究。Bilgic等人、Tarvade等人、Baysal和Uysal、Giuntini等人、Koretsi等人和McNamara等人认为功能性矫治器与Herbst矫治器和其他II类力学矫治器相比，具有更多的骨骼作用。Herbst矫治器和Forsus弹簧主要是使上颌磨牙向远中移动并使下颌切牙唇倾。只有O'Brien通过研究认为，Herbst矫治器和双𬌗板矫治器在骨骼和牙齿效果方面没有发现任何差异。本文这两个病例表明，与SUS²相比，前导双𬌗板矫治器的骨骼作用占优势。但是，也要考虑到，SUS²的使用时间比前导双𬌗板矫治器延迟了1年零9个月。
比较牙齿槽变化的程度，则可以发现，SUS²使上颌切牙舌倾（4.9°）明显大于前导双𬌗板矫治器（0.7°）。相比之下，前导双𬌗板矫治器引起下颌切牙的唇倾（5.1°）比SUS²（2.3°）的程度要大。通过正畸治疗，两名患者的软组织轮廓基本保持不变。仅仅在D.（SUS²）表现出了上唇后缩，这可能与上颌切牙的明显舌倾有关。
针对II类错𬌗畸形使用功能性矫治器进行正畸治疗的一个重要方面是矫正的时机。患者越年轻，骨骼作用越大，而牙齿的代偿会随着年龄的增长而增加。在青春发育快速期（pubertal growth spurt），如果患者的依从性好，使用功能性矫治器非常有效。Chhibber等能够证明，在青春期后使用颌位矫正弹簧矫正比在青春发育快速期前使用更有效，或者治疗时间更短。
双胞胎A.和D.接受了一个为期4.5年的正畸随访。还不能够评估这两种矫治器的长期影响。
在对治疗结果进行评估时，获得了单一矫治器（前导双𬌗板矫治器或SUS²）的总体效果，该效果由特定的生长发育和治疗效果组成。为了使纯粹的治疗效果可识别，必须与未治疗的患者（未治疗的对照组）进行比较。在本研究中，如果是同卵三胞胎，其中一位不做治疗会更理想。
增大样本量进行研究当然是理想的，但这也势必要求相应配合更大的未治疗对照组才能排除上述的生长影响。
两种矫治器的应用对颅面复合体的骨骼和牙齿都有积极的作用，并能有效地矫正II类错𬌗畸形，均可以纠正这两位患者前牙的覆盖并调整磨牙至安氏I类咬合。
如何在两种矫治器（前导双𬌗板矫治器与SUS²）中进行选择，应基于以下几个方面来严格讨论：
• 患者处于牙列发育的哪个阶段？前导双𬌗板矫治器可以在混合牙列中晚期应用，并且根据青春发育快速期来使用，而SUS²仅在所有支撑区的牙齿萌出后且使用多托槽粘接矫治器后才能使用，也就是说很晚才可以使用。
• 对患者的依从性有怎样的预期？考虑到父母的职业和对孩子每天的关注情况，通常很难达到功能性矫治器所必需的14至16个小时的佩戴时间。但与此同时，也要考虑到SUS²的修理敏感性问题，这要求患者在出现问题时必须能及时地寻求正畸医生的帮助。
• 期望的骨骼或牙齿矫正的程度有多大？
• 患者的预期剩余生长量是多少？虽然两种矫治器都可以在混合牙列晚期使用，但对于相对晚期的正畸治疗，应固定的II类力学矫治器。
无论是选择功能性矫治器还是采用固定的II类力学矫治器，都要根据不同的病例情况来作出决定。
稿源：本文摘自口腔专业杂志《Kieferorthopädie》2019；33(4):387-394
