用药助手临床决策更新了「骨关节炎」诊疗方案，为其合理诊疗提供决策参考。本文摘录了骨关节炎治疗部分相关内容，完整内容请查看阅读原文。
治疗原则
临床医生应依据患者年龄、性别、体质指数（BMI）、病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的（GPS）。
《骨关节炎诊治指南（2018 年版）》首次提出的 OA 阶梯化与个体化的治疗方案，目的在于改善症状、提高生活质量、延缓疾病进展，并避免过度治疗，使处于不同疾病阶段和程度的 OA 患者获得最适合自身病情的治疗方案。阶梯化治疗方案包括基础治疗、药物治疗、修复性手术治疗及重建手术治疗，具体见图。
骨关节炎阶梯化治疗示意图
OA 阶梯化治疗方案底层为基础治疗，适用于所有 OA 患者；早期患者，依据患者的需求和一般情况，可选择适宜的基础治疗方案；病情加重，进入第二层药物治疗，在考虑患者发病的部位及自身危险因素的基础上，选择正确的用药途径及药物种类；病情进一步加重，在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗，手术方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑。
基础治疗
OA 患者首选基础治疗，包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持（推荐强度：强推荐，证据等级：B）。
2019 年国际骨关节炎研究学会（OARSI）发布的非手术治疗 OA 指南强推荐无论有无合并症，基础治疗是所有 OA 患者的首选治疗方式。基础治疗主要包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持治疗。
1. 健康教育
强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，帮助患者减轻疼痛并改善和维持关节功能。医务人员通过口头或书面形式进行 OA 的知识宣教并帮助患者建立长期监测及评估机制，根据每日活动情况，建议患者改变不良的生活及工作习惯，如避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以减轻关节疼痛，而且可改善关节功能，特别是 BMI＞28 kg/㎡ 的膝关节 OA 患者，其体重减轻与症状改善之间存在剂量反应关系。
2. 运动治疗
有氧运动和水上运动能改善膝关节和髋关节 OA 患者的疼痛和功能，推荐临床医生根据患者情况制定个体化运动治疗方案（推荐强度：强推荐，证据等级：B）。
手部运动锻炼能缓解手部 OA 患者的疼痛和关节僵硬，推荐手部 OA 患者进行手部运动锻炼（推荐强度：强推荐，证据等级：C）。
在医生指导下选择正确的运动方式，制定个体化的运动方案，可减轻疼痛，改善关节功能，保持关节活动度，延缓疾病进程。推荐患者每周定期锻炼 2~3 次，逐渐养成规律运动习惯。
大多数研究关注运动疗法对于膝关节 OA 的疗效，其次是髋关节 OA 和多关节 OA。中等质量的证据表明，相比于常规护理，运动疗法可以有效改善膝关节和髋关节 OA 患者的疼痛和功能
3. 物理治疗
对膝关节 OA 患者可以考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法缓解疼痛症状（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）。
水疗、冷疗、热疗、泥浴疗法、射频消融术及其他经皮神经电刺激疗法等物理治疗方法治疗 OA 具有一定效果，但目前缺乏统一操作标准，临床医生可酌情使用（推荐强度：弱推荐，证据等级：C）。
物理治疗主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛的目的。常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、泥浴疗法、经皮神经电刺激疗法、脉冲超声疗法、冷却射频消融术等。不同治疗方法适用人群不同
近年临床研究提示，水疗、冷疗、热疗、泥浴疗法及冷却射频消融术等物理疗法具有一定效果，但鉴于相关研究证据等级较低，且部分研究中缺乏合适的对照组，故仍需更多长期随访的前瞻性、高质量研究验证各种物理治疗方法的有效性和安全性。
目前物理治疗对 OA 的疗效和安全性研究主要集中于膝关节 OA，因此需要更多高质量临床研究明确相关疗法是否适用于治疗其他关节 OA。
4. 行动辅助支持治疗
对于髋、膝关节 OA 患者，推荐在日常生活中采用行动辅助支持治疗，通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异。
患者必要时可在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具来辅助行走。但外侧楔形鞋垫等改变负重力线的辅助工具治疗 OA 的效果尚存争议，应谨慎选用。
对于部分手部 OA，如第一腕掌关节或单个指间关节 OA，可以在临床医生进行详细评估后使用手部矫形器。
药物治疗
应根据 OA 患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。
1. 药物治疗是 OA 疼痛管理的重要手段之一，包括 NSAIDs 类药物、其他镇痛药物、缓解 OA 症状的慢作用药物、抗焦虑药物等。相较于口服 NSAIDs，外用 NSAIDs 治疗 OA 疼痛的有效性相近，并且胃肠道不良事件、心血管事件风险显著降低。
（1）推荐使用局部外用非甾体抗炎药（NSAIDs）作为膝关节 OA 疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者（推荐强度：强推荐，证据等级：A）
双氯芬酸二乙胺
用法用量：乳胶剂/外用。用于骨关节炎，成人剂量：按照痛处面积大小，使用本品适量，轻轻揉搓，使本品渗透皮肤，3~4 次/日。按痛处面积大小确定使用剂量。通常每次使用本品约 3~5 cm 或更多.
（2）推荐疼痛症状持续存在或中重度疼痛的 OA 患者选择口服 NSAIDs，包括非选择性 NSAIDs 和选择性环氧合酶 2（COX⁃2）抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件（推荐强度：强推荐，证据等级：B）。
① 布洛芬
用法用量：缓释胶囊剂、混悬液、滴剂/口服。用于骨关节炎，成人剂量：缓释胶囊剂：0.3~0.6 g/次，2 次/日。混悬液或滴剂：5~10 mg/kg/次，每 6~8 小时 1 次，24 小时不超过 4 次。
② 美洛昔康
用法用量：片剂/口服。用于骨关节炎，成人起始剂量为 7.5 mg/d，一日一次，若症状没有改善，可逐渐增加剂量，最大剂量为 15 mg/d。肾衰竭透析患者剂量不超过 7.5 mg/d。
（3）不推荐使用强阿片类药物行 OA 镇痛管理，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛（推荐强度：强推荐，证据等级：C）。
（4）对于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的 OA 患者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药物（推荐强度：强推荐，证据等级：B）。
度洛西汀
用法用量：片剂/口服。用于抑郁症，成人推荐的起始剂量为 40 mg/d（20 mg，2 次/日）至 60 mg/d，1 次/日（或 30 mg/次，2 次/日），不考虑进食情况。一些患者可能需要以 30 mg/d 为起始剂量，一周后调整至 60 mg/d。维持剂量：维持治疗的剂量范围是 60 mg/d，建议对维持治疗的必要性和所需剂量做定期评估.
（5）OA 的药物治疗也应遵循阶梯化与个体化原则，临床医生应根据 OA 患者病变的部位及病变程度，内外结合，选择最合适的药物治疗方案。对于轻中度 OA 患者，治疗首选外用 NSAIDs 类药物，必要时使用口服 NSAIDs 类药物，同时可选用透明质酸钠关节腔内注射或其他药物进行治疗。对上述治疗方案疗效不佳的患者，谨慎给予口服曲马多、关节腔内注射激素等治疗方案。
2. 关节腔药物注射治疗
（1）临床医生应谨慎应用关节腔注射糖皮质激素治疗 OA，尽管其可以较快缓解疼痛、改善关节功能，但长期多次使用有加速关节软骨量丢失的风险（推荐强度：强推荐，证据等级：B）
曲安奈德
用法用量：注射剂/关节腔注射。用于各种关节病，成人剂量：10~20 mg/次，加 0.25% 利多卡因液 10~20 mL，用 5 号针头一次进针直至病灶，每年最多不超过 2~3 次，注射间隔时间不应短于 3~6 个月。
（2）临床医生可酌情使用关节腔注射玻璃酸钠治疗 OA，其可短期缓解疼痛、改善关节功能并减少镇痛药物用量，且安全性较高（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）。
玻璃酸钠
用法用量：注射剂/关节腔注射。用于大关节骨关节炎，常用于膝、踝、髋、肩、肘、腕等关节，尤其是轻、中度骨关节炎更为适用，也用于骨关节炎关节镜下关节清理术术后的患者，成人剂量：每个关节每次注射剂量为 1 支单位，每周注射 1 次，3~5 周为 1 个疗程，注射满 5 周为 1 个 疗程的效果更好。本品不能注入软组织内。正确的关节穿刺技术，保证药物注射入关节腔尤为重要。避免反复穿刺损伤软组织及关节软骨；注射前有关节积液时应先抽除关节积液。患者接受玻璃酸钠治疗应根据病情进展而定，如病情需要仍适合玻璃酸钠治疗，一般可 6~12 个月后重复治疗。
手术治疗
OA 的外科手术治疗包括关节软骨修复术、关节镜下清理手术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术，适用于非手术治疗无效、影响正常生活的患者。手术的目的是减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。
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题图来源：站酷海洛
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