糖尿病肾病国际共识：这个药物组合，是首选方案！
文摘
健康
2024-12-28 18:18
河北
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肾脏领域的权威学术机构：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO），与糖尿病领域的权威学术机构：美国糖尿病学会（ADA），两大国际权威组织共同制定了《慢性肾病中的糖尿病管理联合共识》，并发布在了Diabetes Care上。一般肾科医生按照KDIGO肾病指南来干活，糖尿病医生按照ADA糖尿病指南来干活，两部指南有所区别。于是，当面对糖尿病肾病，或是既有糖尿病、又有肾炎的患者时，糖尿病医生和肾病医生，经常给出不同的诊治建议。最明显的不同，就是首选药用谁？
糖尿病指南建议，哪个降糖好就用哪个，二甲双胍是降糖老资格了，首选二甲双胍；肾病指南建议，哪个能护肾就用哪个，新型药物列净能护肾，首选列净。医生好办，有自己所属的科室，各科听各科的指南，那就没错。患者可就为难了：我两种病都有，但两种医生建议的药物不一样，我吃哪个？“对于大多数2型糖尿病合并慢性肾脏病，应尽早启动“二甲双胍+列净类药物”联合治疗。之后，根据需要添加其它药物（建议使用肽类降糖药）。”
两部指南，将各自的首选药这么一联合，就成了这部《联合共识》的首选方案。那么，这个带有“和稀泥”色彩的一条建议，价值几何？不得不说，虽然这条建议是和稀泥，但依然是有水平的：它写的是“大多数”，并没有把所有糖肾患者的治疗原则定死；而且更重要的是，“二甲双胍+列净”这一组合，确实大有用武之地。各类降糖药的作用，依照国际上的研究结果，我做个表格，大家可以看下：![]()
我们可以看到，前三种药物的绿色较多、红色较少，是主要的推荐药物。其中肽类降糖药因为费用较高，而关键的肾脏和心衰获益又是二级证据和潜在获益，于是共识建议“根据需要添加”，跻身于一线的是另外两种。中美有个区别，中国的列净价格更低，所以列净的最后一个格子，在中国不是黄色，对中国人更加友好。
要降糖（双胍）？还是要治肾（列净）？
一些学者喜欢将二者对立起来，一定要舍弃其中一个，难道一种药物还能绑定自己的地位不成？……笔者认为：降糖和护肾，可以兼得，没必要舍弃一个。舍弃任何一个对患者来说都是损失，都可造成不良结局。首先，我国医保局和药企谈判，帮我们把列净的费用从天价砍到了白菜价，列净自此成为唯一的一种7项全优的药物，并没有舍弃任何一项。其次，列净的降糖效力，各指南评价不一，有的将其评为和二甲双胍相同，有的则评为比二甲双胍稍弱，就当稍弱吧。糖肾患者经常是多年的老糖友，血糖比较难达标，当单用列净没有使血压达标时，联用二甲双胍也有利于血糖达标。降糖与护肾，完全可以兼得，这也是这部共识推荐“多数应尽早启动双胍+列净”的明智之处。当然《共识》也没定死一定要用组合，对于另一部分单药就能使血糖达标的患者，则可以单用列净，因为列净具有护肾+降糖的双重作用。对于肾功能恶化和心血管风险较大的患者，如果能接受较高的费用，可以再联用肽类降糖药。不是因为笔者在肾科，就会支持肾脏获益药物。而是因为，目前糖肾患者是血糖更难达标，还是肾功能、心功能更难达标？显然是后者。是血糖带来的损失大，还是尿毒症、心梗带来的损失大？显然还是后者。所以如今的糖尿病治疗，明显进入了「靶器官保护时代」。慢性肾损伤的难治性，决定了列净类药物既可单用、也可联用；而没有护肾作用的二甲双胍不可单用、只能联用。甚至糖肾患者即使联用双胍和列净，尿毒症风险仍然较大，还需要联用中医药进一步保护肾脏。肾友们若还有肾脏病问题，可加微信咨询，一对一指导：
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