这种肾病，尿蛋白不算高，却容易进展成肾衰竭
文摘
健康
2025-01-15 23:57
河北
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水肿是肾病的典型症状，但大部分肾病患者并没有明显的水肿。水肿多是尿蛋白引起的。比如肾病综合征，尿蛋白在3.5g以上，属于重度蛋白尿——往往还会引起重度水肿。不过实际上，重度蛋白尿患者，只占肾病的1/3左右。余下2/3的肾友，只是轻中度蛋白尿，尿蛋白低于3.5g，水肿也不太明显，患者经常感觉不到异样。这2/3的患者，尿蛋白和水肿都不起眼，却依然能导致肾衰竭和尿毒症——所以肾病才得名「沉默杀手」。这2/3的肾友，大部分属于IgA肾病——沉默杀手的名头主要是它挣来的。IgA肾病严重吗？
正如上文所述，IgA肾病患者外观看上去不严重或是和正常人一样，化验尿蛋白也不是很多。但是随访数据显示：肾穿刺确诊的IgA肾病患者中，每隔10年就有20%的IgA肾病患者进展为尿毒症，随访时间较长的研究发现，20年之后，一半患者丧失了肾功能。教科书对IgA肾病的肾功能下降描述是“渐进性进展”，人们常理解为“进展不快”——但要知道，肾脏病往往不怕进展快，就怕进展慢。进展快的肾病比如恶性高血压肾病、感染后肾病等等，病变发生快、恢复得也快，即使是恶名远播的狼疮性肾病，肾功能迅猛下降后也能恢复。而进展慢的肾病，“惯性”很大，扭转肾功能要花更大力气。打个比方，进展快的肾病就像一辆F1赛车，虽然速度更快，但方向盘也非常灵敏，很容易刹车、返程；而进展慢的肾病像是一艘万吨巨轮，虽然慢点，但一旦启程，走出的每一步都非常沉稳瓷实，像泰坦尼克号那样，要停下或是返航并不能轻易办到，这导致IgA这种肾病的进展速度虽然不快，却占据了我国现存尿毒症的第一大病种。IgA肾病具备一个合格杀手的素质：不张扬、不搞大风大浪、不引人注目，每天在暗处默默地坚持磨刀，以数十年如一日的恒心和毅力，有条不紊地逐步残杀肾功能。这种在隐蔽中透着狠辣的作风，源自于IgA肾病的损伤位置——远离血管。肾病综合征的病变部位是肾脏的血管壁，血管壁被破坏后，致使血液中的蛋白质大量流出。而IgA肾病的入侵之地在血管壁之外，在肾脏的系膜区——攻击这里，较少波及尿蛋白，却一样能损害肾功能。IgA肾病，比其它肾病更怕尿蛋白
同样的严重程度，IgA肾病比其它肾病的尿蛋白更少。换言之：同样的尿蛋白水平，IgA肾病比其它肾病更加严重。第16届国际IgA肾病联盟研讨大会上，Richard Lafayette教授给我们展示了一项IgA肾病与其它肾病的对比：![]()
横坐标是不同的尿蛋白水平，纵坐标是肾功能下降速度。柱子越高，说明肾功能下降越快。黑蓝色的深色柱是IgA肾病，另两个是局灶节段性肾小球硬化和膜性肾病。可以看到：虽然和其他肾病一样，IgA肾病患者的24小时尿蛋白越多，肾功能下降越快。但是尿蛋白在1.0至5.0g时，IgA肾病的肾功能下降得更快。同是尿蛋白1g，膜性肾病20年后，肾功能还有机会维持；而IgA肾病，大概率已经进展成尿毒症开始了透析。从柱形图中也可以看到，最后一组没有深色柱，IgA肾病并没有纳入尿蛋白7克以上的患者，因为尿蛋白7克以上的IgA肾病几乎见不到。还没等尿蛋白涨到7克，肾脏的系膜区就已经完全坏死了。除非是合并了系膜区之外的其他病变，比如IgA肾病+膜性肾病，IgA肾病+新月体肾炎，可能达到7克以上。合并膜性肾病的危险性没那么大。而合并新月体肾炎的危险性非常大，可能在数月、甚至数日内迅速进展至尿毒症。IgA肾病进展到尿毒症的中位时间（一半人群）约为20年。发病人群主要是年轻人，10年或是20年的肾脏生存时间不够用。所以这里提醒IgA肾病、以及诊断为慢性肾炎或肾炎综合征的朋友们（大部分人病理为IgA）：即使没有症状，仍是暗藏杀机，只要你年龄还没到70岁，就一定要把尿蛋白降到0.5g以下（0.3g以下更安全），确保有生之年不发生肾衰竭。IgA肾病没有特效药，往往需要综合治疗：中医药、普利/沙坦/列净类药物、激素、来氟米特、雷公藤多苷、吗替麦考酚酯等等。（这些药物不是都要用）没有哪种单一药物，能凭一己之力挡下这艘“巨轮”，需要根据该患者的具体病情，多靶点疗效叠加，才能阻断它的尿毒症发展进程。
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