前天推送了《T细胞治疗肾病》的文章后，许多肾友对这个疗法感兴趣，恨不得现在就改造自己的T细胞，把B细胞清除掉，纷纷询问还有多少年可以临床应用。
目前进度最快的是癌症，一些癌症患者现在已经用上了，只是费用很高，美国350万人民币、国内100万人民币。
肾脏病方面进度比较快的是狼疮肾，可能五到十年就能有部分狼疮肾患者应用，其他肾病进度慢一些。如果按照新疗法从发现→修改→试验→降价→普及的50年规律，从上世纪90年代T细胞疗法出现开始算，现在已经30年，到普及还有约20年。
如果是病情稳定的肾友，等上二十年似乎没什么问题。
只是每天来肾内科就医的，多是病情未得缓解的肾友，进展到尿毒症的平均时间只有8-10年。如果等待二十年，再去清除B细胞就晚了，对于咱们这一代高风险肾友并不现实。
目前现实的清除B细胞的疗法，是用抗体清除B细胞。
单细胞克隆的抗体，简称单抗，肾脏病应用较为成功的是利妥昔单抗，2021年进入指南。
其实十多年前，利妥昔单抗的试验就成功了，只是因为当时价格昂贵（一个疗程约10万元），一直没有大批量应用。
如今国产仿制药把价格打了下来，再加上感染防控流程也成熟了，于是近两年随着指南推荐，利妥昔单抗的应用逐渐增多。
利妥昔单抗，适应症是B细胞介导的肾病，主要是各类肾病综合征。
对于肾病综合征，以往用的是传统的激素/免疫抑制剂（泼尼松、环孢素、他克莫司、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特、雷公藤多苷等等），现在还在用。
优点是费用相对便宜，缺点是副作用较多。激素的副作用之多，大家感同身受，听得耳朵都磨出茧子了，不再多说。免疫抑制剂也各有各的副作用，环磷酰胺和雷公藤的性腺毒性、环孢素和他克莫司的肾毒性、吗替麦考酚酯的贫血和卡肺风险等等。
因为它们的作用机制是大范围打击，靶点并不精准，在针对B细胞之外，不可避免地会误伤其他细胞。
而利妥昔单抗只靶向B细胞，不会误伤到其他细胞，所以没有那么多奇奇怪怪的副作用。作为靶向药，作用精准是它最大的优点。
缺点是，其他激素和免疫抑制剂有的感染风险，利妥昔单抗也有，注意遵医嘱防控感染。以前它最大的缺点是贵，现在这个缺点被国产给抹平了。
目前证实的是，利妥昔单抗清除B细胞可以治疗以下肾病：
1.微小病变肾病（儿童肾病综合征）
2.膜性肾病
3.局灶节段性肾小球硬化
4.狼疮性肾病
5.安卡性肾病
等等。
这些肾病往往表现为肾病综合征、大量蛋白尿。注意IgA肾病目前清除B细胞无效，需要其他的疗法。
总之，以往利妥昔单抗因为价格昂贵，往往作为二线药物使用，其他一线药物不起效时，再应用利妥昔单抗。
现在价格降下来后，指南也将其列入一线药物了，作为首选药的场景也越来越多。
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