患者，男性，60岁左右，长期吸烟史，主因双侧上颌后牙（A4-7、B4-7）缺失在当地诊所就诊，拟种植修复，但由于骨高度不足，诊所邀请当地专家先为患者行左侧上颌窦提升同期种植，术前ct检查骨高度近5mm左右，专家为患者行B467内提升，同期窦内植骨，并同期种植。A区种植手术择期进行。
术后1月手术失败，种植体自行脱落，患者诉骨粉也从口内流失。只能待软组织全部愈合后重新手术。
后诊所邀请笔者为患者手术。手术方案：A4567外提升同期种植，B1缺失种植，B4567外提升，是否同期种植根据术中情况，毕竟曾经过内提失败。
2022年7月，笔者为患者手术，术前检查如下图：
术前全景片可见A区窦内明显囊肿影像，双侧后牙区骨高度均严重不足，由于A区未曾经过提升手术，所以手术难度低，成功率高，只有囊肿会对手术带来风险因素。
A区上颌窦提升手术非常顺利，窦粘膜剥离顺利，囊肿未进行处理，由于可以获得足够初稳，因此同期植入种植体，埋入式愈合。
难度较大的手术在B区，术前ct检查，如下图：
可见上颌窦内骨粉仍有残留，且有成骨可能，但却导致上颌窦底严重不平整，坑洼不平，在曾经的种植位点，可以看到窦底骨缺损，导致口腔粘膜和上颌窦粘膜粘连在一起，给手术带来了很大风险，破膜风险很大。因此笔者术前和患者进行谈话，告知手术的难度，有很大破膜的可能性，患者同意后，开始手术，切开翻瓣，在侧壁开窗，果然在剥离窦底坑洼不平的区域出现了破膜现象，且发现窦粘膜明显瘢痕粘连，于是笔者只能扩大开窗，继续尝试剥离，结果再次破膜，如下图：
上图中可见两处窦粘膜穿孔，且明显可见原来内提残留的骨粉成骨，导致窦底严重不平整。
由于术中出现至少2处窦粘膜穿孔现象，于是再次扩大开窗，继续剥离，最终总算将窦粘膜剥离结束，同时术中探查到了窦底骨缺损的部位，此处窦粘膜和嵴顶口腔粘膜明显粘连，笔者只能刀片分离，笔者在窦粘膜穿孔处覆盖可吸收胶原膜，但是由于反复开窗，导致开窗部位的骨块已经成为多个小块，最终无奈之下，笔者将开窗的骨块粉碎后与骨粉混合植入窦内，最后在开窗部位覆盖不可吸收膜，并用膜钉固定，不可吸收膜同时还要覆盖在牙槽嵴顶，以覆盖窦底骨缺损的部位，防止口腔的软组织长入窦内，影响窦内的成骨，缝合前的口内照如下图：
最后严密缝合关闭，如下图：
术后即刻的ct如下图：
可见窦内明显的出血液平面。
术后即刻的全景如下图：
由于手术成功率的不确定性，因此笔者未同期植入种植体，术后叮嘱患者一定要定期复查，同时严格戒烟。
术后45天患者复查，口内伤口愈合良好，如下图：
同时复查ct，如下图：
可见窦内骨粉完整，出血的液平面已经基本消失。
后期患者由于长期要去广州经商并度假，很少回本地复诊，因此无法做到按时复查。
直到2024年3月17日，诊所才将患者和笔者约到一起，准备拆膜手术。
术前口内检查，如下图
可见在B45之间颊侧部位有一处白色的区域，怀疑为膜边缘暴露，但是仔细检查后否认了边缘暴露。同时局部按压无任何异常，然后局麻下，切开，翻瓣，在此过程中从切口部位不时有液体流出，然后大翻瓣，可见上次固定膜的位于牙槽嵴顶的膜钉全部松动游离，取出，然后将根尖方向的膜钉拆除，在拆膜的过程中，可见膜的下方也有液体渗出，拆完膜后，盐水冲洗，如下图：
用器械探查，局部质地较硬，但是可探及明显的软组织覆盖在表面，笔者用骨膜分离器钝性彻底清除表面的软组织，暴露新生骨面，可见成骨效果良好，但是去除软组织后导致嵴顶有骨缺损，如下图：
然后笔者在B567位置备洞，在备洞过程中明显感受到窦内骨密度很好，最终植入3个种植体，4010、4510、4510，所有种植体的初期稳定性都超过40N.cm以上，由于有良好的初期稳定性，同期安装愈合基台，非埋入式愈合。如下图：
由于公众平台的限制，笔者检查成骨效果的视频无法插入，有兴趣的朋友可以添加笔者的微信观看此视频。
术后复查ct，如下图：
同时检查了A区后牙区种植体的情况，如下图：
可见A区窦内成骨良好，但仍能看到当初未处理的囊肿。
全景片如下：
总结：B区窦内成骨良好，但牙槽嵴顶及颊侧出现了较多软组织，并在翻瓣的过程出现了液体渗出，现在考虑的原因有二：1、患者术后一直佩戴活动义齿行驶咬合功能，由于双侧后牙均缺失，所以考虑活动义齿长期的压迫对成骨产生了不利影响；2、患者的长期吸烟史。
第四期软硬组织增量课程在广州顺利结束，第五期的开课时间初步定在2024年7月8-12日（周一到周五），本期课程在4天软硬组织增量的基础上增加了1天的上颌窦提升课程。有兴趣的同行可以扫码进群了解课程的详情。
