患者，男性，47岁，吸烟史30年，每天一包，
2019年5月，因左上56缺失，骨高度不足，在外院行上颌窦内提升植骨手术。术前ct如下图：
内提升植骨后4个月，在外院行种植体植入，B5植入种植体3.5X10mm，B6植入种植体4.0X10mm。
2020年1月初，种植术后4个月后行二期手术，术中B5种植体松动，未敢处理，B6放置愈合基台。二期手术前复查ct如下图（可见B56种植体窦内成骨很少，种植体距离过近）：
由于患者已经接受两次手术，原种植医生丧失信心，因此转诊给笔者，在二期手术后4天，
2020年1月12日， 决定取出失败种植体。并试图重新种植。可以看到之前的两个种植体位置过近，位置不理想。
手术之前行ct检查如下图：
可见B5种植体已经脱落进入上颌窦，而上颌窦黏膜已经出现明显的炎症，上颌窦黏膜明显增厚，（在二期切开手术之前上颌窦黏膜厚度基本正常），而在ct上可以看到左侧上颌窦中鼻道开口不通畅。
手术前的口内照如下图：
术前口内检查，发现B6种植体愈合基台松动，仔细检查发现B6种植体松动。
手术计划：由于B5种植体已经完全进入窦内，因此决定行上颌窦外提升，尝试取出种植体，而此种情况下，往往种植体已经穿过黏膜进入窦腔，因此在取种植体的过程中，种植体可能会在窦内移位，很可能向后向上移动（因为手术时患者为平躺体位，重力的原因）。如果取出不顺利，考虑耳鼻喉科辅助内窥镜下取出。
局麻下，取出B6种植体，切开，翻瓣，外提升开窗，如下图：
完全剥离上颌窦黏膜，未在黏膜下发现移位的B5种植体，仔细观察发现，种植体在窦膜内，如下图：
如上图圆圈标记，种植体位于该处的粘膜内，在窦粘膜做切口，寻找种植体，发现种植体由于重力原因在操作过程中滑脱移位到上颌窦后上部，嘱患者站立姿势下做向左下方向猛甩头动作，此时种植体受力后被甩到上颌窦开窗的位置，于是夹持并取出种植体，此时可见上颌窦黏膜明显穿孔，如下图：
7-0缝合关闭上颌窦黏膜穿孔，缝合后如下图：
上颌窦内先放置可即邦胶原蛋白一片，再植入1.0g骨粉，并将开窗骨块放回原位，并覆盖屏障膜。
由于之前种植位点距离过近，笔者建议等待半年-9个月以上，成骨后重新种植。但是原种植医生担心患者还需接受第四次手术，无法配合，强烈要求同期植入种植体，由于之前种植体失败，如果即刻重新植入种植体，需要更换直径更粗的种植体，如此，种植体之间的距离将会更近。最终在原种植医生强烈要求下，植入4.5X8mm（B5）和5.0X10mm（B6）种植体，有足够初期稳定性，最后骨膜切断减张关闭伤口，如下图：
术后复查ct如下图：
术后ct显示种植体距离很近。植骨材料完整，未移位进入窦腔。
该患者为一例失败的上颌窦内提升种植患者，考虑失败的原因是上颌窦内提升时植骨成骨太少，同时植入位置过近。因此导致最终失败。在该病例二期切开的时候，要谨慎操作，避免出现种植体脱落进入上颌窦内，一旦脱落进入窦内，取出难度较大。
术后医嘱：由于窦口不通畅，因此建议使用赛洛唑啉滴鼻液+左氧氟沙星滴鼻液。其他医嘱同常规上颌窦提升术后。
本次手术后一个月，患者应酬饮酒后自觉鼻腔不适，并用力擤鼻，两日后自觉上次手术的术区肿胀，在当地诊所复查，发现术区明显肿胀，考虑上颌窦内出现感染，给予静滴抗生素，后肿胀消退。后期未出现明显不适。
2020年11月05日，患者来太原复诊，准备二期切开手术。术前全景片如下图：
全景片未见明显异常。
ct截图如下：
ct可见窦内黏膜无明显炎症增厚，骨粉完整，但较为松散。
局麻下切开翻瓣，暴露种植体，发现种植体松动，骨结合失败，于是取出种植体，拟大翻瓣暴露上颌窦侧壁开窗位置，翻瓣到开窗位置时发现上颌窦侧壁骨缺损，龈瓣和上颌窦粘膜粘连在一起，翻瓣的过程中，窦粘膜出现大面积撕裂穿孔，窦内骨粉颗粒与肉芽组织粘连并松散分布，如下图：
盐水冲洗窦内骨粉颗粒，尽量冲净。由于窦粘膜撕裂严重，无法修补，于是严密缝合关闭伤口。此时上颌窦侧壁仍有较大骨缺损，同时种植窝内未充填任何材料。将来再次手术时可能出现牙槽嵴顶黏膜与窦粘膜粘连，上颌窦侧壁区窦粘膜与口内黏膜粘连，这些软组织粘连的区域如果重新上颌窦提升难度将明显加大。后与患者沟通，患者因多次手术的痛苦，不愿再接受种植的方案。
2023年2月7日，经过诊所医生与患者的耐心沟通，患者同意接受再次手术。手术前的ct如下图：
可见上颌窦内骨粉颗粒并未完全去净，明显残留，侧壁仍有骨缺损，根据经验，这些残留的骨粉颗粒无法成骨，会与窦粘膜粘连成块。
局麻下，切开，翻瓣过程需要考虑全厚和半厚瓣结合的方式，在窦粘膜与口腔黏膜粘连的区域（此处无法用全厚瓣，因为没有骨壁，全厚瓣会导致窦粘膜再次撕裂），在骨壁完整的区域使用全厚瓣。翻瓣完成后暴露之前侧壁开窗的位置，发现其与B5种植窝已经连为整体，如下图：
小心谨慎的剥离窦粘膜（窦底黏膜已经与残留骨粉颗粒粘连在一起，质地硬，与窦底骨粘连也较为明显，剥离难度较大），鼓气试验检查窦膜完整，在窦内放置可即帮胶原蛋白，然后植入1g骼瑞骨粉，在开窗及B5种植窝骨缺损的位置盖可吸收膜，并用膜钉固定，如下图：
做少量减张后严密缝合关闭伤口，如下图：
术后复查ct，与术前对比，如下图：
ct可见剥离的窦粘膜完整，与陈旧的骨粉颗粒一起被提升，其下方为新植入的骨粉。同时B7对应的窦内也有明显的骨粉充填。如下面的ct前后对比：
2023年11月11日，上次外提升术后9个月后，患者复诊行种植体植入手术。术前口内照如下图：
可见软组织状态良好，但是由于反复手术导致颊侧角化组织严重不足，术前复查ct如下图：
可见上颌窦内愈合情况良好，无任何异常。骨高度充足，于是局麻下切开翻瓣，暴露上颌窦侧壁及牙槽骨顶，可见侧壁及牙槽嵴顶的骨缺损成骨效果良好，如下图：
种植窝备洞，植入4.0mm直径长度11.5mm种植体两个，如下图：
种植体植入后初期稳定性良好，埋入式愈合，择期行FGG手术增宽角化龈。
2024年4月1日，笔者为患者行二期手术及FGG手术，以增宽附着龈加深前庭沟。术前口内照如下图：
可见上次种植体植入术后伤口愈合良好，无任何异常，颊侧角化组织缺失很严重，行二期手术及FGG手术，术后即刻如下图：
术后复查ct，如下图：
术中测试种植体骨结合良好。待FGG手术愈合后，可行永久修复。
2024年5月，即FGG术后1月，复查，伤口愈合良好，诊所自行给患者拍照，由于拍照技术及设备的限制，拍照效果不好，如下图：
可见伤口愈合良好，同时颊侧前庭沟明显加深，角化组织非常充足，取模型，行永久修复。如下图：
从2019年5月到2024年5月，历经5年的时间，经历了多次手术，患者的种植之路才终于圆满结束。
2024年7月8-12日，为期5天的第五期软硬组织增量+上颌窦提升课程将如期在广州举行。届时上颌窦提升的课程上笔者将详细介绍该病例的最后一次外提手术的操作细节以及注意事项，在如此复杂的情况下如何成功进行外提升手术。
