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推荐学习一下CIRSE 支气管动脉栓塞术实践标准
我曾经遇到一个咯血患者，住在肿瘤科，入院时按照肿瘤来治疗的，让我们去会诊，只做了平扫CT，显示主动脉弓旁有个半圆形低密度影，当时感觉有点不对劲，也没做进一步增强检查，就准备先做介入止血。术中发现导管怎么跑到主动脉外面了，赶快把导管撤回，猪尾巴造影显示是个主动脉瘤，吓死！！看上面这个病例什么目的呢，就是让大家了解咯血的原因太多了，能看到冰山的尖尖，更要知道海面下还有更大的看不见的大冰块，心里要有一根弦，考虑要全面，要有系统思维，虽然大多数都是支气管动脉体循环血管的问题。
咯血有很多原因;大多数病例与慢性感染过程有关。 支气管炎是最常见的感染原因，其次是活动性肺结核和支气管扩张。咯血发生在超过 50% 的肺癌病例中，可能是直接浸润支气管动脉、诊断性纤维支气管镜检查期间的肿瘤操作、 或远端缺血和缺血坏死的结果。感染过程直接浸润主动脉也被描述为咯血的原因。 咯血患者的治疗需要及时调查出血的来源和程度。
下面看一些少见的原因引起的咯血
气管支架移位引起的咯血
Sato, Kiyoshi et al. “Bronchial artery aneurysm suggested to be caused by metalic tracheal stent migration.” Surgical case reports vol. 2,1 (2016): 125. doi:10.1186/s40792-016-0247-1
继发于肺脓肿的肺动脉假性动脉瘤
主动脉瘤或夹层破裂进入肺实质或侵蚀成支气管可导致急性和大面积咯血，这构成了外科急症。 主动脉支气管肺瘘占与降支型胸动脉瘤同时发生的咯血病例的 85%。主要症状通常包括背痛、咳嗽、呼吸困难和咯血。
70岁男性食管癌术后咯血，显示第七肋间动脉假性动脉瘤
下面是咯血常见的原因，还有一种查不到明显原因的，但是就是咯血的，称为隐源性咯血。事出一定有因，只是我们还没找到原因。也说明人体是非常复杂的。
二、如何定义大咯血？
首先我们来了解一下咯血量达到多少才算得上是大咯血？ 其实，文献对大咯血的定义也各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如 24 h 内咯血 300～600 ml 或 1 周内咯血大于 3 次，且每次咯血量大于 100 ml 可认为是大咯血，但这一出血量往往难以准确估计。（为什么定义一次咯血100m为大咯血？不是50ml也不是200ml？因为人的支气管腔的体积大约是150ml）
目前，《大咯血诊疗规范》将大咯血定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。这样就大概估计一下，不必纠结于具体的咯血量了。（要学第一性原理：看问题的本质。一口口水还能呛死人呢，所以关键是有没有对人造成窒息的风险和对患者呼吸循环造成致死性影响，因为除了肺动脉干破裂和主动脉破裂快速致死之外，一般咯血还是不太容易造成失血性休克的，死亡原因主要还是窒息）
有资料显示，大咯血的病死率大约为 6.5%～38%，死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克，其中窒息是死亡的原因。
三、为什么咯血介入治疗前一定要做增强CT??
咯血 95% 来源于支气管动脉系统（体循环），其血管腔内压力高；5% 来源于肺动脉系统（肺循环），但是肺动脉大分支破裂往往是致命的。
肺动脉假性动脉瘤分型
分为四型，这里我们要注意一点，肺动脉假性动脉瘤必须要做增强CT，因为有一种是只有增强CT才能看到的，DSA造影看不见的，就是第四型。这种可能需要经皮直接穿刺栓塞。
