急诊病例分享--取栓之颈内动脉夹层深刻理解夹层是怎么回事？

2025-02-03 21:43 安徽

认识夹层，理解夹层，解决夹层！

62岁男性，突发左侧肢体偏瘫几个小时，眼球向右侧凝视，神志清楚，言语可以

过年嘛，酒后

CTA如下，什么情况？

颅内血管正常！！！

既往只有高血压病史

么有糖尿病史，没有房颤病史，没有脑梗病史、

预判：……点点点（都是推理和思考过程）

思考：夹层？

询问病史：有按摩吗？答：没有。

有洗澡搓背吗？答：没有！

分析一下：年龄：62岁男性，夹层年龄偏大

病史：无颈部按摩史（不可尽信哈哈哈）

症状：左侧肢体偏瘫，言语正常

影像：颅内好的，右侧颈内动脉C1中段没有显影

存疑：发病机制？这个部位闭塞的原因？颅内血管是好的，但是左侧偏瘫，什么原因？

初步推理：什么原因？治疗对策？

夹层可能性大！！！

理由：1.病史：无糖尿病史，无既往脑梗病史。无房颤病史，狭窄和栓塞可疑，概率减低！

2.C1中段狭窄，但是无按摩病史，自发也可以，颅内都是好的，夹层？？？概率可能性大！！

如果是栓塞，血栓停不住！如果是狭窄，这个部位非常少见，因为是直段！狭窄几乎都是拐角位置！

3.综合考虑夹层可能性最大！

4.治疗方案：

1.性质存疑，但是考虑夹层可能性最大，

2.直接球囊扩张，植入支架？有么有血栓？会不会血栓被挤压逃逸至远端？

3.如何避免血栓逃逸？

4.支架要不要？直接植入可行否？会不会血栓姬发形成？

我觉得重要的是思考过程！

干中学？！！这个绝对是不好说！

最好不要干中学，容易踩坑！

最好学圆满了，再干！这是初级！

干中学，是顶级专家干的事情！！

不干？怎么学？制定指南的都是干中学！！！

血管内可以看到低密度的结构！内膜瓣？

到这个层面可以看到右侧颈内动脉越来越细！

重建图像可以可以看到这这个人的血管条件还是比较好的

没有斑块狭窄，再次证实夹层的概率更高！

局麻，造影，血压138/80mmhg左右，血压不太高

这也是一个重要指标，配合度还可以，所以准备局麻做！

全麻失去了患者自身血压的控制，加上插管，会失去自身的调控，肺部感染等因素，虽然RCT研究显示全麻和局麻差异不大，但是从哲学上考虑，肯定局麻更好！

我觉得直觉这个东西还是比较重要的，就是你不用经过大脑，看到这个造影的第一个反应，你觉得这是啥？

我的直觉告诉我这就是个夹层！

为哈呢？

直觉

直觉不用原因！

好吧，分析一下！理性思维，其实已经迟钝了！

1，病史，如前所述

2.症状：重

3.年龄+颅内：62岁，颅内好的，颈C1中段，这个部位比较直，很少出现狭窄斑块

栓塞？

栓塞一般是拐弯的部位，比如虹吸部，为啥呢？因为栓塞的栓塞物质只会停留在比它小的血管里面，或者是拐弯的地方，一般是弯曲的血管内，直的血管很少停留！

狭窄呢？多在C1起始部（慢性闭塞）+虹吸部（拐弯），都不符合！

4，最大可能就是夹层！

夹层，年轻人多见，可以有按摩，等颈部活动病史，这一点又不符合这个病人，所以存疑！

5综合考虑，还是夹层可能性最大！！！！

下图左侧无代偿，所以症状比较重！

关键是如何避免血栓逃逸！！！

治疗策略：球囊扩张？支架植入？

有么有血栓？挤压会不会造成血栓逃逸？

思考……

1.保护伞？

太高，已经C2，入骨头隧道，保护伞上去困难

2.solitaire支架保护？我倾向这个方案

3.直接支架球囊扩张+支架植入？

血栓挤压逃逸怎么办？

4.下一步的策略！！！?

讨论策略的关键点：

1.是否有血栓？和夹层的机制和时间有关，见文末分析？

2.怎么办？摒弃固定思维，其实固定思维就是非全面思维！你要思考整个过程，而不是教科书！！！

解决步骤:

1.导丝通过夹层是最关键步骤

2.血栓是否存在？不确定！

先支架释放，观察血流情况！

solitarie 6*30释放

造影，血流不佳！什么情况？

释放过高吗！？

收回！

重新释放，还是不好！

为什么？

1.血栓符合量大？

2.内膜缠绕在支架上，影响判断？

选择一个可进可退的方案！！！

solitare支架已经到位，支架锚定情况下，NEROMAX长鞘直接穿过夹层部位，抽吸一下，（主要目的是，避免再次导丝通过夹层，有时候这是非常困难的一步）

可惜这个步骤么有留图，支架锚定下，支架把长鞘通过病变部位

然后回收支架，让导丝通过闭塞段至远端，支架上没有血栓

然后，负压抽吸NEUROMAX导管，回撤，抽出大量血栓

复查造影显示，血流已经改善

可见血管内膜形成的坑坑洼洼

支架回撤释放也不行

说明什么问题？

1.支架本身支撑力不行？？。

2.血栓符合量大，血流无法通过？？

3.近端夹层破口没有完全覆盖？？

疑问？？？？？？

怎么办！？？思考！！！！！

思考永远大于行动！

夹层合并血栓

有血栓！！？？大概率有

所以先抽一下，避免血栓逃逸！

如果么有支架，你的长鞘能通过病变段吗？不一定！！

选一个可进可退的方案:

支架锚定，抽吸一下！抽出大量血栓！再造影，血流改善了，见下图！！！

从长鞘里面抽出来很多血栓，此刻，感觉策略正确啊，如果直接扩张或者成型，可能血栓会逃逸至颅内，给治疗带来更多的繁琐!

这一步怎么办？

替罗非班，肝素先撒先上去！？

观察？还是直接支架？

观察?

血流好的情况下，也可以接受，但是可能会再次闭塞！

支架?

双抗，抗凝准备不充分的情况下，也可能血栓形成！

两难？！观察10分钟血流良好。

决定如下：

抗血小板，抗凝，植入支架，观察血流良好！收工！

理解一个疾病的机制：

颅内动脉夹层((intracranial arterial dissection， lAD))是指各种原因使血液成分通过破损的颅内动脉内膜进入血管壁，导致血管壁间剥离分层形成血肿，或颅内动脉壁内自发性血肿，造成血管狭窄、闭塞或破裂的一种疾病。

如果形成瘤样突起则称为颅内夹层动脉瘤(intracranial dissecting aneurysm， IDA）。

中膜滋养血管破裂造成壁间血肿。

夹层是非常需要理解的一个病理生理状态

因为变化太多，病理生理的机制太多

对疾病的理解是最重要的,也就是疾病的机制，夹层是最复杂的一种情况。深刻理解，深刻理解！自己悟！！！！！！！

、

总结：这个病例收获还是很多的……手术不在于做的多，更重要的是思考，归纳，把患者疾病归纳总结，形成套路，套路就是直觉和流程，流程是解决问题的最快速通道，不要思考的流程才是最快的，就是条件反射，思考往往是比较慢的，却是总结的必不可少的环节！

李连杰，赵文卓，吴京，赵长军，钱小豪……都是武术冠军，为什么公认的只有李连杰的动作最好！！！！？？？思考！！

谢波介入

血管，肿瘤介入文献，经验，技术分享😊副主任医师，副教授，科室副主任，硕士研究生导师国家肿瘤微创治疗联盟委员安徽肿瘤消融与粒子委员会常委研究方向：良恶性肿瘤的血管性及非血管性的綜合介入诊疗；血管瘤和血管畸形的介入治疗等等；

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