介入医生进修手册NO.3从RH导管超选肝动脉讲起

2025-01-07 10:10 安徽

介入放射学涵盖的内容很多，包括肿瘤介入、外周血管介入、神经介入、出血急诊介入等等，内容繁多，让初学者或者进修介入人员无从下手，甚感迷茫。我自己从事介入放射学工作十几年，在蚌埠医科大学从事《介入放射学》课程的教学工作，在临床带教实习同学和进修医生，于是想把自己工作的一些经验和技巧，以实用和可操作性为主要原则，将介入内容精简，突出实用和术着手术操作经验，将文献和书本内容结合自己的临床工作经验和体会，汇成文字，逐期分享，希望给从事介入工作的人员一些有益的启发和帮助。

第三课从肝动脉的超选和栓塞讲起

学习外周介入的医生不是从放置滤器开始，就是从肝肿瘤的栓塞开始做起，对于一名介入科的医生来说，股动脉穿刺和肝动脉超选栓塞是最基本的操作，所以，今天我们就从肝动脉的超选和栓塞讲起。

第一部分讲基本操作

进修学习嘛，先学操作，有成就感，技术是实现治疗的手段，还是很重要的。技术学习简单，管理病人难，需要更多的医学知识和临床经验才能治病救人。

主要分为几个过程：走管，成袢，下拉，勾住血管，造影。

提醒：规范操作是防止并发症最好的方法。

注意事项和细节：

1.走管：

从股动脉到主动脉弓成袢过程：导丝先行，全程曝光。

防止导丝导管进入分支血管刺破血管，特别是左肾动脉。由于从右侧股动脉的角度，导丝非常容易进入左肾动脉，所以导丝在肾动脉下，必须曝光透视，观察导丝走形。

2.成袢：

RH导管走至主动脉弓，回收导丝，（主动脉弓这里要注意导丝走行，对I II型弓，导丝容易进入脑动脉分支要注意，导丝要在视野之内），旋转导管头端后会自动成袢。

内旋还是外旋？都行

可能遇到的问题是，患者主动脉弓小，成袢困难，可以将导管继续往前推送，将导管头推至主动脉弓横部，（这里空间比较大）将导管头推成平的，再转动导管，即可解决这个问题。

也可以用其他部位成袢，或者用交换的方法成袢。

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3.下拉导管：注意在下拉过程中可能会勾住支气管动脉或者其他血管造成解袢。可以边旋转边下拉。

4.勾腹腔干：腹腔干一般在T11-L1之间，开口向前，所以要把导管的方向调整好，将导管开口对向患者的腹侧，也就是前方。短臂在患者的左侧。

轻轻逆时针旋转导管头端，将导管嵌入肝动脉。

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5.造影：勾住血管后，不要进入太深，冒烟，适当用点力，脉冲式给造影剂，才能看的清楚，确认血管，然后进一步适当勾稳血管，防止造影剂注射时候反作用力将导管移位，也不要进入过深，遗漏可能的肿瘤供血动脉。

6.微导管进一步超选靶血管：根据造影情况，进一步用微导管超选至供血靶动脉。

（关于经动脉导管肝动脉栓塞治疗肝肿瘤的细节和技术要求，可以进一部参看《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2023年版》指南。）

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一.使用的导管类型

1.RH导管最常用：可以解决99%的血管情况。

由Josef Rösch （捷克人）设计，在上一篇已经讲过。

RH导管----肝动脉导管(the Rösch hepatic (RH) catheter ）；

RLG导管----（胃左动脉导管）；

RS导管----脾动脉导管（the Rösch splenic (RS) catheter ）(a mirror image of the Rösch hepatic catheter,肝管的镜像导管）都是用他的名字命名的。

这是麦瑞通公司设计的RH导管。

根据国内临床对RH导管头端软段长度的不同需求，麦瑞通RH导管分RH-1和RH-2两型。RH-1型软段包含了一级弯曲和二级弯曲，长约10cm，导管的柔顺性更佳，便于术中进行深插操作；而RH-2型头端软段仅包含一级弯曲，长约4cm，这样设计是为了在同轴输送微导管时提供更强的支撑力。

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2.其他导管：

a.双环（DLOOP）造影导管，可满足临床中习惯应用b.Yashiro导管进行腹腔动脉超选的操作。此规格导管头端柔顺性更加突出。

其他导管比如RLG,Cobra导管，Yashiro导管等也可以使用。

Yashiro导管

其他导管

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二.肝动脉类型和超选技术

肝动脉的解剖类型有专门的文章叙述，先看一下，比较复杂，对我们介入操作关系不大，知道有很多种组合变异就可以了，心里有数。操作中就是见招拆招。术前增强CT可以提前看看血管解剖情况。事半功倍。推荐。

此图片引自亚当 · 惠特利的研究，总结了 17391 例腹腔干变异病例的各种腹腔干变异类型。

哈勒三分叉：（tripus Halleri）哈勒于1756 年描述。腹腔干由胃左动脉、肝总动脉和脾动脉三支组成最常见，称为哈勒三叉。

另外一篇5002例肝动脉情况

我从文中随便选了几个造影的图

术前的增强CT或者MRI对我们判断肝动脉或者膈动脉发出的位置非常有用，所以忘了这些分型吧，化繁为简，我喜欢简单实用的！

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我自己根据自己的体会，将肝动脉和导管相关的操作进行了分型，大概分为以下几种，以实用为主啊，主要是操作。线图是我手绘的，凑合看！

第一种最简单的，肝总血管粗而角度平缓，特别是向上走形的，轻轻一拉导管就很容易进去。不赘述。我们主要讲书本没写的，有点难度的！

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.比较难度一点的：

2.肝动脉细而呈s弯曲的，微导管超选会有一定难度，这种情况，将导丝塑成小s型，可能会有利于操作，考验基本功。

一些服用靶向药物的患者或者多次治疗的患者可能会出现这种情况。肿瘤比较大的会推挤肝动脉，也会形成这种S型的弯，在血管比较粗的情况下，超选相对比较容易一些。

这种反角度的，在一些出血血肿压迫血管的时候也会出现，比如肾动脉出血的血肿，会给超选带来一定难度。

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3.腹腔干长干向下：这种结构会出现导管勾都勾不住腹腔干的情况。或者勾住一点点，术者习惯性的往下拉导管，一拉就掉，不稳定。

为什么会出现这种情况？怎么解决？往下看

原理相当于你用肝管的那一点点短弯去勾一个碗沿，碗沿很窄，导管头只能勾住一点点，一拉就掉了。

这种情况不要给拉的力量，原位旋转，内旋，让导管一点一点崴进碗口，听懂了没有？原地转管，不要拉。就相当于你在碗边上玩耍，一不小心就掉进去了（这是我的秘籍）

更换为Yashiro导管导管也可以尝试尝试。

下面这个患者就是这种情况，腹腔干非常长，垂直向下走形，紧贴着主动脉，背靠背，所以RH导管很难稳定勾住，又没有Yashiro导管导管，怎么办？

自己可以改造导管，用RH导管和蒸汽塑一个Yashiro导管出来。后续还有膈动脉等异位血管超选的情况，我会专门写个膈动脉的解剖和超选技巧。

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4.肝动脉开口闭塞，形成侧枝的：这种比较难的是寻找到胰弓动脉的开口，找到一个比较粗的，容易超的血管，因为路径比较长，所以5F母管，尽量先超选进去深一点，提供支撑，然后再用微导管超选，需要一点点的耐心

在肝固有动脉的地方可能是个反向角度，也会给超选带来一定的困难，此刻可以给微导管或者微导丝塑形的方法，或者用微导丝成袢反过来的超选的方法。（回马枪技术在后续会有专门的导管和导丝操作技巧中详细叙述）

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5.其他一些情况：

分支反角度：有一点难度，导丝塑形要塑好，配合一点手法。

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其他的一些情况也很多，各种异位血供，侧枝血管等等。根据血管形态随机应变吧。

把基本功练好，就是导管导丝的操作基本功练好，遇到难的情况就要发挥你的随机应变能力了，别认死理，一种方法搞不定就要试试其他方法。

唐斯坦丁 Cope说:

这个是脾动脉分支形成的侧枝供血肝内病灶。虽然远，但是还比较顺滑，超选并不是很难。

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脾动脉粗大，肝动脉从粗大的脾动脉发出的，从一个开阔的空间去寻找一个小口，是比较困难的，就像在胃腔大的里面放营养管一样，有难度。

怎么办？可以用DSA的3D功能，结合CT增强影像，先看清楚血管结构在超选，一般多可以解决！

这个还不算极端的，更极端是脾动脉更粗，而肝动脉更细的情况。

要用好DSA的功能！

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下面这个病人的血管，综合难度，MMA

Q1.起始处有个动脉瘤，操作要很小心别搞破了，这样5F导管就不能超很深，支撑力可能不够，2.目标血管行程比较远，3.十二指肠动脉分叉处有三支血管，导丝容易往另外一支去，临近肿瘤的地方，4.血管还有个扭曲，这些都是超选的一些难度。

基本功没问题的话，都可以解决掉，最终顺利超选到目标血管，栓塞的很漂！

以上就是一些肝动脉超选的技术性问题，希望能对您有帮助！！

还有一些基础问题，但是书上没写的，很多都是一些老文献的研究，却是很重要的基础问题，慢慢写！

如下:

三.一些基础问题：

肝动脉栓塞治疗肝癌的理论基础？
超选到哪一支？打多少碘化油？
碘油乳剂如何配置？用什么配置，利多卡因还是造影剂？化疗药怎么选择？乳剂用注射器推注次数会对栓塞有什么影响？
栓塞到什么程度？是不是碘化油用的越多越好？如何注射栓塞剂？持续推注还是慢慢推注？球囊导管栓塞有什么优缺点？
要用颗粒栓塞剂吗？用多大的？栓塞到什么终点？
超选和不超选有什么区别？
CBCT是多此一举还是确实有用？
载药微球，放射性微球和普通栓塞颗粒有什么区别？
根治性栓塞能达到吗？是TACE本身的天生弊端，还是我们的栓塞技术没有达到极致？
肝外侧枝血管有哪些？如何寻找到并超选进去？胆囊动脉能不能栓塞？肝动脉闭塞了怎么办？
术前的增强影像能给我们提供什么信息？能否观察到供血动脉的起源和走形？
正常肝脏会有碘油吗？为什么一个月后复查，正常肝脏碘油没了？栓塞到正常肝脏的碘化油跑哪里去了？为什么肿瘤里的碘油可以持续存在？
……
这些都是TACE的很重要问题，且听下次分解！！！

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这一篇是介绍各种导管的文章，还比较全面，有兴趣的可以看一下：

Ojha V, Raju SN, Deshpande A, Ganga KP, Kumar S. Catheters in vascular interventional radiology: an illustrated review. Diagn Interv Radiol. 28 December 2022 DOI: 10.5152/dir.2022.21233.

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谢波

蚌埠医学院第一附属医院介入科,副主任医师，副教授，教研室副主任，硕士研究生导师

国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟委员

中国血管瘤和血管畸形治疗联盟理事

安徽省微创医学会第六届理事会理事

安徽省健康服务业协会神经介入健康分会第一届委员会常务委员

中国研究型医院学会消化外科专业委员会委员中国研究型医院学会出血专业委员会委员

安徽省医师协会医学影像医师分会肿瘤消融与粒子植入专业委员会常委

安徽省血管瘤与血管畸形联盟委员

安徽省医学会放射学分会青年委员会委员

安徽省外周血管介入诊疗专家委员会委员

中国医学救援协会影像分会理事兼介入学组副组长

安徽省微创医学会影像介入专业委员会委员

蚌埠市介入学会第一届秘书

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主要从事肿瘤的介入治疗；神经介入；外周血管介入工作。

擅长良恶性肿瘤的血管性及非血管性的綜合介入诊疗；包括：原发或转移性肿瘤的经导管动脉化疗栓塞术；实体肿瘤的微波射频等消融术；碘125粒子植入术等；非血管管腔的成型术；输液港植入术；各部位经皮穿刺活检术；急性出血性疾病的介入诊疗；脑血管性疾病的介入治疗等。

谢波介入

血管，肿瘤介入文献，经验，技术分享😊副主任医师，副教授，科室副主任，硕士研究生导师国家肿瘤微创治疗联盟委员安徽肿瘤消融与粒子委员会常委研究方向：良恶性肿瘤的血管性及非血管性的綜合介入诊疗；血管瘤和血管畸形的介入治疗等等；