丁医生前言：
上个月（2024.9），有个患者来就诊，谈到她的前一次妊娠，曾经在我这里应用低分子肝素保胎，由于当时是第一次妊娠，很多的医生都不能理解为啥给她使用了低分子肝素，反对呼声迭起，说的医生多起来（特别是大牌教授），自然会认为我的治疗方案是“不合理治疗”。于是，她听信了其他医生的意见，停用了低分子肝素。
之所以她会告诉我这些事情，因为，后续的妊娠结局不是很理想，宝宝早产了，早产儿的并发症很多，抚养早产儿的艰辛，让她领悟到了一级预防的重要性。所以，这次怀孕她还是选择来到了我的诊间，这次因为有了不良孕产史（早产）的教训，使她终于有了用药的指征，我也不会被定义为“过度治疗”了。
做医生真的很难......尤其是做一个有预防思维的医生更难，好在明年要退休了，不需要再在这样是非难辨的环境中纠结与挣扎。
下面是一篇以前的文章，文字比较多，因为故事有些长，大家耐心读读。
2018年我曾经写过一篇感慨：【医事杂谈】一路走过应用低分子肝素保胎的20年。我是在参加了陈建明教授举的《2018中国首届复发性流产热点聚焦与精准保胎学术研讨会》后，有感而发的。而关于低分子肝素的应用，就我本人来讲，从接触到应用有20年的历史了，治疗经验也一直在摸索与总结之中。
应用低分子肝素保胎，掌握怎样的时机用药和停针，我也曾经请教过国内著名的产科专家张建平教授，他告诉我：要结合临床经验来判断。听这话，我就知道这是一个有丰富临床经验的教授给出的一个非常客观的答案。
在临床上，我们有着成功的喜悦，也会遭受失败的反省，只是医生所处的诊间不同，会得到不同的信息。诊间的患友一波一波地来，又一波一波地转诊走，顺利收获喜悦的朋友，一般不会特意回到21诊间，告诉我她有了很健康的宝宝，只有承受了失败经历的患者，才会回过头来，反省自己在不同意见面前的错误抉择，最后回到21诊间，告诉我：丁医生，我没有听你的话，这次孕育失败了。这个时候，我们回过头去分析......遗憾肯定是存在的。
这会儿，我们先从《【诊间故事】“肝素宝宝”疫中情》的故事主角谈起。
2016年8月，小赵结婚6个月未孕就诊，查出：多囊卵巢综合症、高胰岛素血症、高粘血症。进行孕前调理5个月，还差一个月的时间就可以诊断不孕了，幸运的是年底怀上了。总的看来，我不能给她诊断不孕，没有血栓家族史，没有血栓个人史，也没有不良孕产史，没有先天性遗传性血栓因素筛查的条件，有限的获得性免疫抗体筛查阳性率太低。
单看这些病史，按照当时的“共识”（其实当时不存在共识，只是普遍看法），我是在没有所谓指征的前提下，给她用了低分子肝素，应用的前提——各项检测指标提示机体存在血液高凝导致的亚健康状态。药是用上去了，但是，估计小赵从思想上还没有认识到位，出现了两次停药，第一次是2017年春节过后，因为在农村没能及时补充低分子肝素，好在停药时间不长，春节过后回到长沙，就立即又用上了，12周顺利转产科就诊。
都是第一次怀孕吗，没有既往特殊病史，这类型孕妈咪较多，转产科后，有些会打转回来，咨询一下低分子肝素的停针问题，有些会直接在产科医生的指导下直接停针，大部分患者是幸运的，停药后，妊娠继续，顺利足月分娩，有些则是经历了晚期自然流产、胎盘早剥、早产、胎儿宫内发育迟缓、妊娠期高血压引产......
在诊间，常常有患者会问起医生，不用药胚胎未来会是怎样的结局，这里可变因素太多，在就诊过程中，医生绝对不可能同患者说，不用低分子肝素会怎样、怎样，用了低分子肝素会怎样、怎样。我常常只能这样回答：医生不是算命先生，无法预知未来的结局，但是，我们通过用药疏通了你的微循环，灌溉了土壤，让沙漠变成了湿地，会有利于胚胎的生长，聪明的更聪明，漂亮的更漂亮，健康的更健康，最主要的是减少了相关妊娠并发症。再者，也有可能，你的宝宝或许是沙漠里的“仙人掌”，不用帮忙也能生长。
留有余地的沟通，是老医生说话的一个技巧，真是这样的，我的保胎随访群常有人吐槽，还有产后复诊的宝贝妈咪，也会告诉我，后期没有用低分子肝素，崽崽也很好。我要是把话说得太绝对，用年轻人的话来说，就会不小心自己打了自己的脸。自己打自己，虽然不会很痛，但是，还是会觉得有些过意不去。
小赵的第二次停药没有征求我的意见，根据我的经验，她应该是需要全程应用低分子肝素的。她的停药，却没有大多数人那么幸运，按她描述的：孕18周的时候出现破水，流了好多血。现在分析起来一般破水，不会伴随大量流血，多半是胎盘母面出现了血栓，导致绒毛下出现血肿（胎盘早剥），最后诱发宫缩，血水一起涌出，晚期自然流产就变成难免的了......
后来，很久没有来到我的诊间，再后来就是2018年5月，顺利自然怀孕，太大意了，没有做任何呵护，孕2个月稽留流产，直到2018年9月才来21诊间就诊，我才知道她从这里转产科后的经历。就这样，她一路走过我的诊间，一直在医生的眼皮底下，却创造了复发性流产的不良孕产史，我自己在思索的过程中，有一丝丝亏欠的感觉，感觉自己的科普宣传没有做到位，门诊的患者多，沟通时间相对少，这也是我喜欢写科普的原因，希望通过文字的传播，让更多的人了解生命奥秘。
目前，临床上也存在的一些纠结与困惑，反对应用低分子肝素的呼声太多，有时候也会让人真的有些迟疑：是根据自己的经验来与患者交流，还是根据指南“依葫芦画瓢”。这也是我想呼吁的一个问题，我们是要等到复发性流产的不良孕产史成立了，子宫的伤害发生了，心理的创伤酿成了，才启动低分子肝素治疗，还是发现微循环障碍的亚健康状态，就启动预防性治疗措施？
唉......两难境界！
由于当时我院免疫检查项目较少，阳性率也低，所以，我建议她去湘雅二医院完善了相关的免疫检查，证实她存在免疫抗体阳性，抗磷脂综合症的诊断成立，湘雅二医院产科的黄建教授孕前就给她用上了羟氯喹，小赵同时也在我这里进行综合治疗，经过了一年多的调理，小姑娘瘦了，脸色清秀红润了很多，2019年底亚健康状态得到好转，开始监排指导受孕，正好赶上新冠肺炎疫情，在安徽老家自然受孕，于是有了《【感动妈咪】“肝素宝宝”疫中情》的故事。
这次妊娠中低分子肝素的应用，小赵完全遵照我的意见，哪怕每次有其他医生建议她停药，她自己会告诉医生，我不会停药。就这样，一路走来，期间经历了低分子肝素钠过敏的小插曲，她一直坚持着，羟氯喹她用到32周停药，低分子肝素满38周停药，终于收获了健康的宝宝。
今年6月，我院开展了蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III、纤溶酶原活性的检测，我暂且概括为血栓四项。这些检测项目曾经是我们在2001到2004年读研究生期间，在朱付凡导师的指导下，我与师妹杨元娟一起做血栓相关抗凝与纤溶的研究课题时，筛选出的具有临床应用价值的几项标志物，另外还有组织型纤溶酶原激活剂及抑制剂，目前还没有在临床开展，有了这些指标检测，能更好地用来指导临床用药。
中晚孕期间，小赵来我诊间交流的时候，正逢我院新项目开展，立即给她检查了血栓四项，其中蛋白S活性明显下降，产后复查蛋白S恢复正常，但是，D二聚体却居高不下。抗凝的方法，对于医生来说还需不断去探索，抗凝的道路，对于小赵来说依旧还很漫长......
回到文章的主题，文章曾经归类为【经济保胎攻略09】是有意喻的，因为，如果大家都有足够的防范意识，医生能坚定不移地坚持自己的诊疗观点，一路呵护到位，医患之间彼此坦诚、信任，有足够时间进行沟通，小赵经历的磨难也许会少很多，钱也会少花很多，此即保胎经济攻略的含义所在。
至于，低分子肝素的“用药”和“停针”问题，大家看明白了没有？文章写完了，文章也看完了，看似明白，实际上，纠结着的东西依旧还需要纠结，医学实践有一点像坐过山车一样，每个医生体验不同，观念也不尽相同。提倡同质化管理，同质化治疗，只是一个理想状态而已，要进步就要有突破，就不可能完全拘泥于固有的形式。同质化，应该是在遵循循证医学的基础上不断突破、创新、提升的同质化。
为了准确表述，我又上网查询了一下循证医学的定义：
循征医学：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
简单地说来概括为三点：研究成果、医生经验、患者需求。
要达到完美的境界，是需要三方面共同携手努力......
在这方面，我要特别感谢我们的周燕飞主任，曾经给予的支持和理解，遇见一个好的领导不容易，遇见一个能在逆境中敢于支持你的领导，这更是一种幸福。一路走来，我常常感慨：世界在你的面前关闭了一道门，上帝却又在你的前面打开了一扇窗，透过阳光，每一天清晨都是七彩的光，引导你在路上......
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丁虹大夫：
出诊地点：长沙市妇幼保健院——妇科21诊间
出诊时间：周二休息其他全天。具体见网上排班
