最近，遇见了一个孕妈咪，出现了早孕期的绒毛膜下血肿。我们先看看她的三张B超情况，初诊时孕囊周边液暗带为2.8mm，一周后复查孕囊周边不规则液暗区28×14×24mm，再过一周孕囊周边液暗带为5mm。
以下是她的三张B超检查：
三张B超描述的孕囊周边液暗带与不规则液暗区，实际上就是早孕期胚胎绒毛膜下血肿，我们先了解一下绒毛膜下血肿：
什么是早孕期绒毛膜下血肿？
早孕期子宫壁滋养细胞部分脱离引起的绒毛膜下出血，血液积聚在绒毛膜与蜕膜之间，形成的血肿。
绒毛膜下血肿诊断及监测主要依靠超声检查，许多孕妇早孕期超声上常常看到类似宫腔内不规则无回声结构，孕囊旁积液，或宫腔积血/积液的描述这可能就是绒毛膜下血肿。
杨勤，公众号：广东省妇幼保健院生殖免疫中心浅谈早孕期绒毛膜下血肿
对于早孕期绒毛膜下血肿，是否需要治疗，这是一个有争议的问题。有的文章说，不用治疗，会自行消失；有的文章说需要查因并治疗；有的文章说要结合液暗区的大小与孕囊的比值，分级进行个体化治疗。
可谓：仁者见仁，智者见智。由于医生的认知不同、观念不同、经验不同、心境不同，于是乎——各路神仙，各显神通。总的基本点应该是——学术观点不同而已。
作为长期坐备孕早孕保胎门诊的医生，对于孕妈咪的保胎心境非常了解，自然也会像孕妈咪一样珍惜每一个需要呵护的宝宝，因此，对于早孕期出现绒毛下血肿的现象，我会采取措施进行查因和保胎治疗。
然而，医生由于认知不同，经验不同，持有不同的诊疗观点，当两种不同的观点对立起来的时候，我们需要找到支持自己诊疗的依据，于是，我找到了一年前我读的这篇文章，广东省妇幼保健院生殖免疫中心杨勤写的《浅谈早孕期绒毛膜下血肿》。她在文章中做了这样一个小结：
小结：
1、孕早期绒毛膜下血肿多数预后良好，大部分会随着妊娠逐渐减小，也有少部分持续整个孕期；一旦诊断明确，我们需要定期超声监测血肿大小的改变，完善相关检查，找出病因，积极治疗，对改善妊娠结局有很大帮助。
2、若积极治疗后出血面扩大，伴腹痛加剧，阴道不规则出血量增加，超声提示胎儿发育不良，预后不佳，不建议继续保胎。
杨勤，公众号：广东省妇幼保健院生殖免疫中心浅谈早孕期绒毛膜下血肿
对于文章前面提到的孕妈咪，初次就诊的孕囊周边液暗带2.8mm，确实不大，胆大的医生说不需要治疗，因为确实也有文章说不用治疗，可以自行吸收。
我属于胆小/谨慎的医生，给她用上了保胎药物。这个孕妈咪在应用保胎药物的同时，不规则液暗区进行性增大达到28×14×24mm，甚至大于孕囊的面积，说明这一周药物还没有来得及控制病情的自然发展，后续接诊的医生继续按照原方案进行治疗一周后，液暗带变小为5mm，终于让医生松了一口气。
孕囊周边液暗带/区的大小，其实是疾病发生发展的一种过程，任何出血现象，都是从零开始，由少变多是一个量变的过程，就看B超的检查时机恰巧踩到那个时间点上，真正等到质变发生，流产就难以避免了。
孕囊周边有液暗区，是否出现阴道流血，也取决于暗区与宫颈口的距离，液暗区产生的局部压力是否足够大，是否能够打通与宫口间的通道，从宫颈流出来。
说得远一点，孕中晚期的一个临床并发症:胎盘早剥，胎盘后的血肿可以将胎盘剥离子宫，血液浸入宫壁导致子宫卒中，甚至导致死胎，依旧可以表现为无阴道流血，也是同样的道理。
孕早期的绒毛膜下血肿需不需要诊断、查因和治疗？
我的个人观点是需要查查原因并进行保胎治疗。说来这也不是我一个人的观点，我们妇科2022年的妇科病诊疗规范早就已经将孕囊周边暗区列入先兆流产的临床影像学表现，因此，我们临床医生进行诊疗有了依据。
我们谈谈为啥需要治疗的原因。
首先，临床上大多数早孕的B超检查，孕囊周边是没有液暗带/区。说明正常情况下不会有胚胎着床部位的出血，有问题的是少数人，有不良孕产史的患者发生率更高些，由于B超的普及应用能够及时发现问题，为呵护胚胎提供了警示信号。
其次，有些患者有孕囊周边液暗带/区，或存在胎盘后血肿，也不一定有腹痛及阴道流血表现。我昨天（2024.9.18）收住院了一个孕13周的孕妈咪住院，第一次来产检，没有任何症状，既无腹痛，也无阴道流血，妇科检查的时候，明显感觉子宫大于妊娠月份，当时，我还暗中纳闷，别是怀了双胞胎，结果是一个大的宫内血肿73×57×82mm。因为，不知道她血肿产生的时间，当天收住院了，下面是她的B超表现。
再次，对这类情况进行病因筛查，一般都能发现其潜在的致病因素，经过对症和对因治疗，能防止病情发展到难免流产或稽留流产这一步，大大地提高了妊娠成功率，减少了不良妊娠结局的发生。
老医生的临床决策依据是在临床过程中获得的经验和教训积累起来的，不仅仅是照本宣科，各路医生的观念肯定有差异，医疗过程存在学术观点不同也不奇怪，可以相互切磋，共同提高。
唉……回到本文的主题，早孕期绒毛膜下血肿是先兆流产早期的影像学表现，需要查因并治疗。在我的诊间，我会建议孕妈咪们及时呵护，观点一致的孕妈咪可以留在我的诊间，观念不同的孕妈咪可以换一个胆大的医生，双向选择，来去自由。
如果说，对存在孕囊周边液暗带/区的孕妈咪进行诊断、检查和治疗，从一级/二级预防的角度来保胎，被认定为不合理诊断、不合理检查、不合理治疗。那么，我真应该退休了，这时候想起来那句老话:
医生不为民做主，
不如回家啃红薯。
对啊，“啃红薯”，因为退休回家没有地，不能“种红薯”，“烤红薯”也不行，估计没有销路，只能自己“啃红薯”。
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丁虹大夫：
出诊地点：长沙市妇幼保健院——妇科21诊间
出诊时间：周二休息其他全天。具体见网上排班
