医院RBRVS绩效变革

周一,绩效课题,我们再次探讨RBRVS绩效设计,一些初始设计及迭代探讨.

往期

RBRVS下的医院绩效案例探讨

RBRVS+DRG/BSC医院绩效分配体系观察

2023年医院RBRVS绩效设计观察

医院绩效案例解析-02期丨RBRVS+

RBRVS在国内的16年

参考

北京市大兴区人民医院绩效管理体系优化设计,程世平等;

基于RBRVS原理的医院工作量体系构建与考核应用,许凤燕等;

基于RBRVS的绩效考核模式优化:“价值医疗”中的管理探索,严玲等;

基于RBRVS+DIP的公立医院绩效管理体系研究,袁丽等;

台湾医院绩效管理模式的借鉴与思考,徐迅等.

原始算法:

临床科室奖金核算主要由结余提奖(70%)、指标提奖(25%)和增量提奖(5%)3部分组成,计算结果乘以质控考核分数.

结余提奖(70%)为实际结余乘以质控分数并按比例扣除医院发展基金的比例和上缴款(上缴款比例依科室具体情况而定)后为结余提奖;

指标提奖(25%)有工作数量和质量考核指标;

增量提奖(5%)主要用于工作量超额增长另外为平衡科室的奖金水平.

保障总额不突破,医院做了封顶限定,具体分配如下:

临床科室月人均奖金在2600元以内的归科室;

2600~3600元的部分由院部和科室按6:4比例分成;

3600元以上的部分由院部和科室按5:5比例分成,院部分成暂由院部留存,用以补贴奖金水平较低的月份.

临床科室当月人均奖金低于上年度最低的月份时,暂按上年度最低的月人均奖执行,院部所补金额以后扣回.科室奖金按人头拨付.

绩效改革:

集优使用平衡计分卡(BSC)、RBRVS、DRG、目标管理、积分计分制等理论确定新方案.

根据门诊作业时间及责任贡献大小进行积分计算核算门诊工作量;

引入DRG评价法的病例组合指数计量出院人次积分标准,数据来源于市住院绩效服务评价平台.

应用护理等级、手术等级赋予相应的分值分别衡量护理难度、劳动强度、护理风险及手术难度,科学客观地衡量护理人员及术者的绩效水平.

由职工代表、科主任、护士长以及相关指标的负责人从构建到积分规则制定全过程参与评价标准,促进管理和被管理者双向交流,为真正实现以价值激励绩效提升绩效管理的转变奠定基础.

全院奖金总额、综合目标奖金总额及各明细科目奖金总额根据上年实发情况进行预算.每年根据上级政策、医院奖金总额结余情况进行审核调整.

基于RBRVS的工作量绩效=[(门诊项目点数×门诊系数+住院项目点数+人次点数)×每点数单价-∑可控成本项目×可控成本负担率-DRG成本×DRG成本负担率]×关键业绩指标考核得分率.

门诊项目点数=∑门诊项目数量×RVU+∑门诊协作项目数量×RVU×协作系数;

住院项目点数=∑住院执行项目数量×RVU+∑住院协作项目数量×RVU×协作系数;

人次点数=∑人次服务量×人次系数×CMI

DRG成本如果为正数则代表绩效奖励,如果为负数代表从绩效中扣除的金额.

公立医院承担10%以内的亏损,亏损超过10%由临床科室承担医保成本.

医保成本计算规则如下:

盈余>5%,不予奖励;

0≤盈余≤5%,奖励有效收入的20%;

0≤亏损≤10%,不奖不罚;

亏损>10%,扣除药耗金额的20%.

在绩效考核过程中,DRG成本的计入比例为30%.

点值划分

区分诊察、手术、操作、判读、检验等项目,从项目实施所需医师资格、付出时间、工作强度、项目执行难易度、项目执行风险、物价支付高低及成本消耗情况,进行综合评定.注重科教研、新技术激励与考核,将无法计量且无经济收入的科教项目包括“科研课题、科技成果、新技术、教学工作、住培及专培工作”列入考核范围,按照项目的价值、技术赋分,进一步调动科研教学工作积极性.

指标体系分为:

(1)科室通用类(门急诊、出院患者等);

(2)执行类手术项目(手术项目);

(3)执行类非手术项目(操作治疗项目);

(4)医技科室执行类检查检验项目;

(5)科研教学类项目

点值细化

在拟定医疗服务工作量考核项目前,进行临床工作量广泛调研、汇总.

(1)有劳务付出无信息统计;

(2)有成本计入但无收费项目;

(3)现有医疗服务收费体系已包含勿需单独赋分项目,相关项目列入打包赋分并全院公示,避免重复计分或手工统计.所有考核项目经项目拟定、问卷调查、赋分测算后,取得较为一致的调查结果,确定每个项目的赋分,减少偏倚与极值.全院各类项目严格落实同质化标准管理,即同一项目统一赋分,有因成本变化、新技术革新等影响因素时,再次进行论证和专家咨询,确保每个项目赋分公开、公平、可测

点值确定

经过两轮筛选,形成

(1)临床通用类16项:包括门急诊量、住院收治量、床日数、等级护理等工作量;

(2)操作治疗类96项:执行类非手术项目(操作治疗项目)包括医师直接操作的治疗项目和检查;

(3)分级手术、急诊手术、微创手术等9类;手术分级按省手术分级目录确定;

(4)医技检查检验类183项:医技科室执行类非手术项目;

(5)科研教学类17项:包括科研课题、科技成果、新技术、教学工作及住培、专培工作

在所有的医疗服务项目中,手术是最能集中体现医师能力的重要类别.同时,患者个体差异体现了手术风险与难度,医师在手术过程中的表现,体现了医师面临不同风险与难度情况下的能力差异.

细化手术过程中(特指患者进入手术间麻醉后主刀医师切皮开始至缝合完成这一治疗操作过程)医师手术操作能力的评价,构建医师手术操作能力评价指标体系,进一步优化基于RBRVS的绩效考核体系.

基于患者属性分析进一步获得成分得分系数矩阵,建立成分得分(即F)公式,分别为:

F1=0.006×患者年龄+0.468×合并症/并发症–0.133×麻醉ASA分级-0.066×手术时间+0.447×手术用一次性材料费+0.399×手术治疗费

F2=0.048×患者年龄+0.416×合并症/并发症+0.872×麻醉ASA分级+0.053×手术时间–0.22×手术用一次性材料费–0.119×手术治疗费

F3=-0.128×患者年龄-0.372×合并症/并发症+0.086×麻醉ASA分级+0.933×手术时间+0.018×手术用一次性材料费+0.131×手术治疗费

F4=0.869×患者年龄-0.479×合并症/并发症+0.071×麻醉ASA分级-0.114×手术时间+0.119×手术用一次性材料费+0.142×手术治疗费

通过以上4个成分进行医师手术操作能力的评价.

医师手术操作能力评价为评价医师手术操作能力(zF),对4个成分得分进行加权求和,权数即为各成分对应的方差贡献率,公式如下:

zF=34.411%×F1+18.123%×F2+15.190%×F3+14.047%×F4

通过以上公式可计算每例患者的zF值,该值体现了不同医师的手术操作能力.

RBRVS系数调整权重=每例手术zF值/该周期所有手术平均zF值

修正后RBRVS系数=原RBRVS系数×RBRVS系数调整权重

主治医师薪酬.

主要从医疗业务、科研学术及教学工作三个方面考核,主治医师的变动薪酬有三部分组成:收入积分、年资积分、科内积分.

收入积分依当月个人诊疗收入占该科总诊疗收入的比例分配;

年资积分依主治医师年资及职位设定:下限21分(为年资1年或备任级),上限53分(教授级或年资25年以上);

科内积分依学术研究与论文发表、医疗创新及科主任评核(行政职务及对科贡献、研究及教学、医疗质量).

收入积分主要指医师费(PF),目前是按工作量来计算PF:

①门急诊诊疗费x50%;

②住院诊疗费x50%;

③外科手术:手术费x40%;

④麻醉:麻醉费x33%;

⑤检査与治疗:侵袭性检查(医师操作与判读):收费金额x35%;

非侵袭性检查(医师操作与判读):收费金额x25%;

非侵袭性检查(医师只负责报告判读):收费金额x15%;

非侵袭性检查(医师只负责教学与督导):收费金额x5%;

X光检查:收费金额x20%.

为避免医师无限制诊治病患,维护医疗服务质量,

对PF设定最高限额(最高限额=年资积分(21-53)x每点10000元),

超过部分依超限分配率(40%~85%)计算可再分配的数据,

其余未分配部分则累积保留成立超限基金用于供全体主治医师出国进修和参加国际性医学会议.

据医院介绍,主治医师收入一般约为员工平均收入的4倍,台湾地区社平收入的7倍.

员工薪酬除了正常的月收入外,一般有年终奖,相当于2个月薪酬水平(即一年14月薪),行政和临床的高管人员还有主管奖励,根据个人及所在机构工作目标达标情况、管理质量(有无差错)等情况综合考核发放,以定性指标为多,这中间院长有5%的直接评核权.

探讨

台湾地区的收费项目为台湾版RBRVS，

其如何转换成医师绩效有一定的参考价值。

相对于一些医院的判读费一刀切直接定比例，

台湾地区的算法相对更为细致。【且收入水平更高】