很久没探讨手术环节的激励设计,本期进行聚合探讨.
参考
基于综合数据分析的日间手术绩效分配方案设计与效果评估,洪春燕等;
以高质量发展评价为导向的公立医院手术工作量绩效考核探讨,朱敏等;
公立医院手术绩效管理模式的实践与探讨,杨艳等;
绩效考核背景下对某三级公立医院出院患者四级手术比例的分析,班倩芸等
基于手术难度及CMI的外科绩效薪酬分配实践,刘金龙等;
△ 苏大附一院
目前各大医院的核心业务能力差异就是手术.过往我们探讨过二三级医院的CMI核心差异,主要就是外科系列,加上国考中的四级手术按数量排序计算分值,如何提升医院核心手术能力是各大医院重点关注的环节.
绩效则是常用的核心激励手段,从绩效设计的方式来看,大致可以分成以下几种:
1.价值评估(难度↑)
如基于RBRVS/CCHI赋点逻辑,确定各手术项目操作价值,关注重点项目/技术激励,细化资源投入.
考虑到患者属性会影响手术难度,一些医院也会加入患者年龄、麻醉等级等数据校正手术评估算法.
2.效率激励(数量×难点↑)
除了基础的手术激励之外,一些医院还会额外设计一些新的绩效项目.
三四级手术激励,比如按例数激励.
周末、急诊、日间手术激励,鼓励效率提升;
超额累进,鼓励卷自己过往手术产出;
手术计时成本,提升手术效率;
...
3.质量考核(质控↑)
手术量激增带来的风险同理,保护患者的同时,也是保护医师、医院.
以上三种策略大多数都是同时存在于手术绩效设计中,分散于术科、手麻平台,确保总体激励方向,风险收益成本平衡.
△ 青海省人民医院
(1)工作日手术奖励.以各核算单元上一年度的月平均手术工作量(折算成RBRVS点数)为基数,超额工作量实行累进激励(表1).
(2)节假日手术奖励.基本方式与工作日手术专项奖励相同,但为了达到更有效的激励目的,提高手术室的利用率,满足社会需要,以当月工作量点数超过历史基数90%以上的点数,并且发生在节假日(含双休日、法定节假日)给予单独奖励.
(3)四级手术与新技术新项目.医院的四级手术与医院新技术新项目,均在已经赋值的标准点数基础上,以再上浮点数系数的方式奖励.
(4)计时成本.手术室分段计时控制成本(手术室计时成本)是以医生手术开始到手术结束计算为手术实际时间(手术时长)计算成本,依据手术室使用的不同时段,给予不同成本系数.以合理管控手术间的使用成本,提高整个手术系统的运营效率.
风险点:
①手术绩效超额发放【内外科平衡问题】
②点值增长过快,贬值问题
③激励成本过高问题【绩效增速超收入增速】
CMI作为DRG评价体系常用指标之一,CMI越高表示科室收治病组资源消耗多、技术难度大,反映了科室收治疑难危重患者的程度.将CMI从<2至≥9按照手术与非手术分为两类11档,非手术病例三个档.
根据各科室出院病例是否手术、手术级别及CMI确定对应病组积分系数,包括:0.6、1、3、5、7、9以及12或以上,共7各积分水平,非手术且CMI<2病例组积分系数最低为0.6,四级手术且CMI≥9病例组高积分系数最高可达12或以上,见表1.
出院病例总价值量=∑科室各病组积分系数×科室各病组出院病例数
科室单位绩效薪酬点值=科室绩效薪酬总额/出院病例总价值量
风险点
①将科室绩效产出与CMI(次均)绑定,有较大风险
②一些学科天生存在CMI低的情况,故需要每个科室绩效定制
③单纯从病组视角进行激励,成本、风险、技术要素难以关注
△ 浙江医院
手术科室
作为主体部分的手术科室,具体的分配方法如下:
①四级手术作为特殊类别手术,若住院时长在24～48h间,奖励150元,若≤24h,奖励600元;
②既往住院时长≥48h,手术级别三级,且手术方式为非医技操作类别,若住院时长在24～48h间,则奖励150元,若≤24h,奖励300元;
③既往住院时长≥48h,手术级别二级及以下,或手术方式为医技操作类别的手术,若住院时长在24～48h间,则奖励80元,若≤24h,奖励150元;
④既往住院时长介于24～48h之间,手术级别三级,且手术方式为非医技操作类别,若出院时长在24～48h间,则奖励80元,若≤24h,奖励150元;
⑤既往住院时长介于24～48h之间,手术级别二级及以下,或手术方式为医技操作类别,若出院时长≤24h,则奖励80元,否则不予以奖励;
⑥既往住院时长≤24h,手术级别三级及以下,若出院时长≤24h,则奖励80元,否则不予以奖励;
⑦医生护士按照8∶2比例进行分配.
麻醉科、手术室
对于麻醉科参与的手术,按照该项手术对应绩效奖励的45%予手术麻醉中心作为单项绩效奖励,其中22.5%绩效奖励给麻醉科,22.5%绩效奖励给手术室.
眼科手术室
眼科手术由眼科医师和病区护士在眼科手术室完成,故参照手术室,给予参与日间手术的眼科手术室护士22.5%绩效奖励.
日间手术与周末手术
手术与周末手术不重复绩效奖励,以日间手术绩效奖励方案为准.
风险点
①用收入作为绩效划分标准,存在审计风险(与收入挂钩)
②单纯的经济激励,难以关注病种结构及技术导向问题
③一刀切的各序列绩效划分,平衡难度较大,预计需要科内二次分配再次解决
急诊手术时间紧、风险高,因此在制定绩效管理方案时绩效分配要向其倾斜.
在工作日择期手术的绩效奖励方案基础上,取消基数设定,且每手术单元奖励额上浮100%.
即:各医疗组急诊手术绩效奖励=∑(急诊手术单元×2)×每手术单元奖励额
风险点
①需要关注急诊手术认定标准,
②以及总体急诊手术数量变化,
③急诊激励需要考虑各序列总体付出成本【空间/时间】
△ 苏大理想
周末手术绩效奖励与RW值相结合.周末手术绩效奖励方案与手术患者的RW值相结合.RW是DRG体系中的一个相对权重指标,反应该DRG的医院资源消耗相对于其他疾病的程度,其数值越高,反应的资源消耗越高,反之则越低.
根据周末手术患者RW指数分布情况,将周末手术患者RW指数分成四挡,并设定不同的核算系数.见表1.
根据周末手术病人的手术单元数、手术单元提奖额、RW指数核算系数核算周末手术奖励额.各医疗组周末手术奖励额=∑(各医疗组周末手术患者的手术单元数×RW指数核算系数)×每手术单元奖励额
风险点
①设定周末手术奖励计入标准【周中/周末手术量占比及数量变化】
②奖励水平与付出成本考量【飞刀问题】
③综合手术计时成本提高整体效率
医院要鼓励科室开展疑难手术,对难度较大的手术进行专项奖励;
放宽对新项目、新技术的耗材考核,针对耗材较大的四级手术可减免处罚;
修订科室考核体系,将四级手术台次和占比纳入科室年度管理目标,将其与科室绩效考核和评优相挂钩,充分调动手术科室开展四级手术的积极性和能动性.
风险点
①四级手术计入、统计问题【ICD~收费项目对应】
②四级手术激励标准【手术团队总体激励及拆分】
③四级手术目标及绩效总额设定【国考需求?】
本期完结
过往探讨过，二级医院升级成三级医院最重要的就是提升外科能力。
不过绩效水平(社会心理)、绩效发放方式(院科公平)、绩效反馈&辅导(方向)等多种方式同样会影响绩效激励效果。
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