指南发布 | 最新2025版美国糖尿病指南——心血管疾病与风险管理的最新建议

学术 2024-12-26 17:36 江苏

12月10日，美国糖尿病学会（ADA）正式发布2025年《糖尿病管理标准》（以下简称《2025版ADA指南》）。指南的第10章节对心血管疾病和风险管理进行了更新与修订，指出降低糖尿病并发症风险的基石是生活方式改变和糖尿病教育，支柱是血糖管理、血压管理、血脂管理和心肾获益药物的使用。本文将指南中心血管疾病和风险管理的最新建议进行整理，以飨读者。（蓝色部分为更新和修订内容，ABCDE为推荐等级）

高血压和血压的管理

高血压筛查与诊断

10.1 每次常规临床就诊或至少6个月测量一次血压。在未诊断为高血压的情况下（收缩压120~129 mmHg，舒张压＜80 mmHg）发现血压升高的个体，应使用一天内的多次测量结果来确诊高血压。A高血压定义为两次或两次以上测量的平均收缩压≥130 mmHg或平均舒张压≥80 mmHg。A血压≥180/110 mmHg的患者在初次诊断时可诊断为高血压。E

10.2 建议所有高血压和糖尿病患者在接受适当的教育之后，居家监测血压。A

治疗目标

10.3 糖尿病和高血压患者的血压目标应该通过共同的决策过程来个性化解决心血管风险、抗高血压药物的潜在不良反应和个人偏好。B

10.4 在可以安全地达标时，治疗时的血压目标为＜130/80 mmHg。A

10.5 在糖尿病和慢性高血压孕妇中，与严重高血压保守治疗相比，开始或滴定治疗的血压阈值为140/90 mmHg时与更好的妊娠结局相关，而且不会增加小于胎龄儿出生体重的风险。A关于最佳下限的数据有限，但对于血压＜90/60 mmHg应加强治疗。E建议血压目标为110~135/85 mmHg，以降低产妇高血压加速的风险。A

治疗策略

生活方式干预

10.6 对于血压＞120/80 mmHg的人群，生活方式干预包括在需要时减肥，终止高血压膳食模式（DASH），包括减少钠和增加钾摄入量，减少酒精摄入量，戒烟和增加体育活动。A

药物干预

10.7 对于确诊的诊室血压≥130/80 mmHg的患者，应开始药物治疗并滴定至推荐血压目标＜130/80 mmHg。A

10.8 除生活方式干预之外，诊断诊室血压≥150/90 mmHg的患者应立即启动并及时滴定证实可以减少糖尿病患者心血管事件的两种药物或单片复方制剂。A

10.9 高血压的治疗中应包括已证实可以减少糖尿病患者心血管事件的药物。A血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）被推荐为糖尿病和冠状动脉疾病患者高血压的一线治疗方法。A

10.10 通常需要多种药物联合治疗来达到血压目标。应避免同时使用ACE抑制剂和ARBs，以及ACE抑制剂或ARBs（包括ARBs和脑啡肽酶抑制剂）与直接肾素抑制剂的组合。A

10.11 在血压治疗的最大耐受剂量以下，ACE抑制剂或ARB是糖尿病和尿白蛋白/肌酐≥300 mg/g A或肌酐30~299 mg/g患者B高血压的推荐一线治疗。如果患者不能耐受其中一种，则应该替换为另一种药物。

10.12 使用ACE抑制剂、ARB和盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）时，应监测血清肌酐和血清钾水平的升高，当在常规随访中使用利尿剂以及开始用药7~14天或改变剂量后，应监测低钾血症。B

10.13 ACE抑制剂、ARB、MRAs、直接肾素抑制剂和脑啡肽酶抑制剂在备孕期间避免使用，且在孕期为禁忌用药。A

图1 非妊娠糖尿病患者确诊高血压的治疗建议

难治性高血压

10.14 使用三种抗高血压药物（包括利尿剂）未达到血压目标的高血压患者应考虑进行MRA治疗。A

血脂管理

生活方式干预

10.15 生活方式调整以减肥为重点（如果有需要）；采用地中海饮食或DASH膳食；减少饱和脂肪和反式脂肪摄入；增加膳食中n-3脂肪酸、粘性纤维、植物甾烷醇和植物甾醇摄入；建议增加体力活动以改善血脂，降低糖尿病患者患动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。A

10.16 对于甘油三酯水平升高（≥150 mg/dl[≥1.7 mmol/L]）和/或低高密度脂蛋白胆固醇（男性＜40 mg/dl[＜1.0 mmol/L]，女性＜50 mg/dl[＜1.3 mmol/L]）的糖尿病患者，需要加强生活方式治疗，优化血糖管理。C

持续治疗和检测血脂指标

10.17 对于未服用他汀类药物或其他降脂治疗的糖尿病前期或糖尿病患者，在诊断时、初次医学评估时以及每年或根据需要更频繁地检测血脂谱是合理的。E

10.18 在他汀类药物或其他降脂治疗开始时、开始后4-12周或改变剂量后以及以后每年获取血脂谱，因为这有助于监测治疗反应并告知服药行为。A

他汀治疗

一级预防

10.19 对于40~75岁无ASCVD的糖尿病患者，除生活方式治疗外，还使用中等强度他汀治疗。A

10.20 对于年龄在20~39岁且有其他ASCVD危险因素的糖尿病患者，除生活方式治疗外，开始他汀类药物治疗可能是合理的。C

10.21 对于高心血管风险的40~75岁糖尿病患者，包括有一个或多个额外ASCVD危险因素的患者，建议高强度他汀类药物治疗以降低基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥50%，且LDL-C目标值＜70 mg/dl（＜1.8 mmol/L）。A

10.22 对于高心血管风险的40~75岁糖尿病患者，特别是有多个额外ASCVD危险因素和LDL-C≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）的患者，在最大耐受他汀治疗中添加依折麦布或PCSK9抑制剂可能是合理的。B

10.23 对于＞75岁已经接受他汀类药物治疗的糖尿病患者，继续他汀类药物治疗是合理的。B

10.24 对于年龄＞75岁的糖尿病患者，在讨论了潜在的益处和风险后，开始中等强度的他汀类药物治疗可能是合理的。C

10.25 对于对他汀类药物治疗不耐受的糖尿病患者，建议使用贝派地酸治疗作为降低胆固醇的替代方案以降低心血管事件发生率。A

10.26 在大多数情况下，应在怀孕前停用降脂药物，并避免使用降脂药物。在某些情况下（如家族性高胆固醇血症或既往发生ASCVD事件的患者），当他汀类药物获益大于风险时，他汀类药物可能继续治疗。E

二级预防

10.27 对于所有年龄段的糖尿病和ASCVD患者，应在生活方式治疗中加入高强度的他汀类药物治疗。A

10.28 对于糖尿病和ASCVD患者，建议使用高强度他汀类药物治疗，使LDL-C较基线降低≥50%，LDL-C目标为＜55 mg/dl（＜1.4 mmol/L）。如果最大耐受性他汀治疗未能达到这一目标，建议在该人群中添加依折麦布或已证实效果良好的PCSK9抑制剂。B

10.29a 对于不能耐受预期他汀类药物强度的个体，应使用最大耐受的他汀类药物剂量。E

10.29b 对于对他汀类药物治疗不耐受的糖尿病和ASCVD患者，PCSK9抑制剂治疗A、贝派地酸治疗A或PCSK9抑制剂联合siRNA药物英克司兰治疗E应被考虑作为一种替代的降胆固醇治疗。

图2 糖尿病患者使用降胆固醇治疗进行ASCVD一级预防的建议

图3 糖尿病患者使用降胆固醇治疗进行ASCVD二级预防的建议

其他脂蛋白组分或目标的治疗

10.30 对于空腹甘油三酯水平≥500 mg/dl（≥5.7 mmol/L）的个体，评估高甘油三酯血症的继发性原因，并考虑药物治疗以降低胰腺炎的风险。C

10.31 成人高甘油三酯血症（空腹甘油三酯＞150 mg/dl [＞1.7 mmol/L]或非空腹甘油三酯＞175 mg/dl[＞2.0 mmol/L]），临床医生应该注意和治疗生活方式因素（肥胖和代谢综合征）、次要因素（糖尿病、慢性肝脏或肾脏疾病和/或肾病综合征和甲状腺功能减退）和提高甘油三酯的药物。C

10.32 对于有ASCVD或其他心血管危险因素的个体，使用他汀类药物后LDL-C得到控制但甘油三酯升高（150~499 mg/dl[1.7~5.6 mmol/L]），可以考虑联用二十碳五烯酸乙酯来降低心血管风险。B

其他联合治疗

10.33 他汀类药物联合贝特类药物联合治疗尚未被证明能改善ASCVD预后，通常不推荐使用。A

10.34 他汀类药物与烟酸联合治疗并不能比单独他汀类药物治疗提供额外的心血管益处，而且可能增加中风风险并产生额外的副作用，通常不推荐使用。A

抗血小板药物

10.35 对有糖尿病和ASCVD病史的患者使用阿司匹林治疗（75~162 mg/day）作为二级预防策略。A

10.36a 对于ASCVD和阿司匹林过敏的患者，应使用氯吡格雷（75 mg/day）。B

10.36b 在急性冠状动脉综合征、急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后的糖尿病患者使用低剂量阿司匹林和P2Y12抑制剂进行双重抗血小板治疗的时间长度应由包括心血管或神经病学专家在内的跨专业团队方法决定。E

10.37 对于患有稳定的冠状动脉和/或外周动脉疾病(PAD)且出血风险低的个体，应考虑使用阿司匹林加低剂量利伐沙班的联合治疗，以预防主要的不良肢体和心血管事件。A

10.38 在权衡患者获益与出血风险增加后，阿司匹林治疗(75~162mg/天)可被视为心血管风险增加的糖尿病患者的一级预防策略。A

心血管疾病筛查

10.39a 对于无症状的患者，不建议进行冠状动脉疾病的常规筛查，因为只要治疗了ASCVD的危险因素，就不能改善预后。A

10.39b 在出现以下任何情况时，考虑对冠状动脉疾病进行筛查:心脏或相关血管疾病的体征或症状，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、中风、跛行或PAD或心电图异常(如Q波)。E

10.40a 患有糖尿病的成年人出现无症状心脏结构或功能异常(B期心力衰竭[HF])或有症状(C期)HF的风险增加。考虑通过测量利钠肽(B型利钠肽[BNP]或N末端BNP前体[NT-proBNP])来筛查成年糖尿病患者，以促进C期HF的预防。B

10.40b 对于无症状的糖尿病和利钠肽水平异常的患者，建议使用超声心动图来识别B期HF。A

10.41 对于患有糖尿病且年龄≥65岁的无症状个体，任何部位的微血管疾病或糖尿病引起的足部并发症或任何终末器官损伤，如果PAD诊断会改变治疗策略，建议使用踝肱指数（ABI）筛查PAD。对于糖尿病持续时间超过10年且具有高心血管风险的个体，应考虑进行PAD筛查。E

治疗

10.42 在已确诊ASCVD或已确诊肾病的2型糖尿病患者中，建议将具有心血管疾病益处的钠-葡萄糖协同转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂或胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1 RA)作为综合心血管风险降低和/或降糖治疗计划的一部分。A

10.42a 对于2型糖尿病和ASCVD、多重ASCVD危险因素或慢性肾脏疾病（CKD）患者，建议使用一种具有心血管益处的SGLT2抑制剂，以降低主要不良心血管事件和/或HF住院的风险。A

10.42b 对于2型糖尿病和确诊ASCVD或存在多种ASCVD危险因素的患者，推荐具有心血管益处的GLP-1 RA，以降低主要不良心血管事件的风险。A

10.42c 对于患有2型糖尿病病并已确诊ASCVD或存在多种ASCVD危险因素的患者，可考虑使用具有心血管益处的SGLT2抑制剂和具有心血管益处的GLP-1 RA进行联合治疗，以额外降低心血管和肾脏不良事件的风险。A

10.43a 对于2型糖尿病患者和已确诊的射血分数保持或降低的HF患者，建议使用经证实对该人群有益的SGLT2抑制剂(包括SGLT1/2抑制剂)，以降低HF恶化和心血管死亡的风险。A

10.43b 对于射血分数保持或降低的2型糖尿病患者，建议使用一种在该人群中有益的SGLT2抑制剂，以改善症状、身体限制和生活质量。A

10.44 对于2型糖尿病和CKD患者，使用最大耐受剂量的ACE抑制剂或ARB治疗，建议使用非甾体MRA治疗，已证明有利于改善心血管预后和降低CKD进展的风险。A

10.45 对于已确诊的ASCVD或年龄≥55岁且有其他心血管危险因素的糖尿病患者，推荐ACE抑制剂或ARB治疗以降低心血管事件和死亡率的风险。A

10.46a 对于患有糖尿病和无症状B期HF的个体，建议采用跨专业方法优化指南指导的药物治疗，其中应包括心血管疾病专家，以降低进展为症状性(C期)HF的风险。A

10.46b 对于患有糖尿病和无症状B期HF的个体，建议使用ACE抑制剂或ARB和β受体阻滞剂，以降低进展为症状性(C期)HF的风险。A

10.46c 对于2型糖尿病和无症状B期HF或高风险或已确诊心血管疾病的患者，建议使用具有HF预防益处的SGLT抑制剂治疗，以减少HF住院的风险。A

10.46d 对于射血分数保持的2型糖尿病、肥胖和症状性HF患者，建议使用GLP-1 RA治疗，可减少HF相关症状、身体限制和运动功能。A

10.46e 对于2型糖尿病和CKD患者，建议使用非甾体类MRA治疗，以降低因HF住院的风险。A

10.46f 对于糖尿病患者，推荐使用ACE抑制剂或ARB、MRAs、血管紧张素受体或脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂对心肌梗死和有症状的C期HF进行指南指导的药物治疗，与非糖尿病患者的指南指导的药物治疗相似。A

10.47 对于伴有稳定型HF的2型糖尿病患者，如果估计的肾小球滤过率仍为＞30 mL/min/1.73 m²，可继续使用二甲双胍降血糖，但不稳定或住院的HF患者应避免使用二甲双胍。B

10.48 应就酮症酸中毒的风险和体征以及风险管理方法对接受SGLT抑制治疗的1型糖尿病患者和有酮症倾向和/或遵循生酮饮食模式的2型糖尿病患者进行教育，并为其提供准确酮测定的适当工具(如血清β-羟基丁酸）。E

图4 对筛查无症状和未确诊的心血管疾病的建议

图5 预防糖尿病患者有症状性心力衰竭发展的建议概述

图6 使用SGLT2抑制剂或GLP-1 RA治疗，结合其他传统的、基于指南的血压、血脂、血糖预防性药物治疗和抗血小板治疗降低风险的方法。

参考文献：American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025 Jan 1;48(Supplement_1):S207-S238. doi: 10.2337/dc25-S010. PMID: 39651970.

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（来源：《国际循环》编辑部）

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