体外冲击波碎石术作为膀胱结石的单一治疗方法

背景：对泌尿系结石疾病进行较少侵入性治疗的探索导致了体外冲击波碎石术（ESWL）的发现。ESWL作为门诊手术程序，无需麻醉，并且具有高成功率，使得在可行时ESWL成为患者首选。尽管最初用于肾盂结石，但ESWL如今已进入了上尿路和膀胱结石的治疗模式。

问题在于膀胱结石的活动性，最初并未将ESWL用于膀胱结石。但先进的ESWL设备的出现解决了这个问题。尽管上世纪90年代对ESWL在膀胱结石中的有效性进行了初步研究，但在泌尿科医生中，ESWL作为治疗膀胱结石的较为陌生的选择 ^[1-3]。因此，我们的目标是研究ESWL单独治疗膀胱结石的经验。

方法：本研究旨在分析我们对膀胱结石ESWL单独治疗的经验。设计了一项前瞻性研究，并征得了机构伦理委员会的批准。我们包括了所有在2021年5月至2023年1月期间同意参与研究的单个膀胱结石患者。考虑的排除标准包括凝血功能障碍、结石特征HU>1200、结石>2.5厘米以及有狭窄尿道病史和体格检查发现提示尿道狭窄的患者。

在研究期间，共有29名膀胱结石患者接受了ESWL单独治疗。在进行程序之前，所有患者都接受了完整的临床评估，包括计算机断层扫描（CT KUB）和超声检查（USG KUB）。所有受试者均在无静脉（IV）镇痛或镇静剂或脊髓麻醉的情况下接受了ESWL单独治疗。根据需要，口服镇痛药和直肠栓剂会在需要镇痛时给予。使用带有可旋转治疗臂的Dornier Delta碎石机，患者处于仰卧的Trendelenburg位，并且膀胱充盈。在程序之前或过程中没有进行常规经尿道导管插入。患者被要求在程序之前至少保持2小时不排尿并饮足够的液体。程序由专门人员使用标准逐步增加协议、缓慢的碎石速率和整个程序中动态的碎石定位进行。程序后，患者被建议在一周内通过过滤器排尿，以帮助收集结石碎片。结石清除情况在程序后第7天的第二次就诊时通过透视和超声检查进行评估。患者进行了为期3个月的随访。评估的参数包括结石特征、所需的ESWL会话次数、每次会话使用的冲击波数量和电压、结石碎片化失败、最大碎片尺寸以及并发症，如急性尿潴留和血尿。失败定义为需要外科干预。

数据输入到Microsoft Excel数据表中，并使用SPSS 22版本软件进行分析。分类数据以频率和比例的形式表示。连续数据以均值和标准偏差表示。使用独立t检验作为显著性检验，以确定两个定量变量之间的平均差异。使用Pearson相关系数进行相关性分析。假设所有统计检验规则后，P值（结果为真实的概率）<0.05被认为是统计上显著的。统计软件：MS Excel，SPSS 22版本（IBM SPSS Statistics，美国纽约州萨默斯）被用于分析数据。

结果：所有受试者均为男性，平均年龄为53.69±9.72岁。尽管年龄不是排除标准，但在研究期间没有患有膀胱结石的小儿患者。

在超声检查中发现有3名（10.3%）受试者患有水肿的VUJ（膀胱输尿管结合部），表明结石已通过。尽管这类患者的结石尺寸较小（平均1厘米），但由于从VUJ通过结石引起的刺激性症状严重，患者没有选择观察等待。在14名（48.3%）受试者中发现了临床和放射学证据表明前列腺增大，经腹部超声检查平均前列腺大小为44.1cc。

研究对象中没有患有慢性下尿路梗阻症状的病史。有4名（13.7%）受试者出现尿急，一名患者出现急性尿潴留，其余患者出现急性下尿路梗阻症状。表1展示了受试者的人口统计特征。术前CT KUB显示膀胱结石的平均尺寸为1.6厘米（标准偏差0.32），平均Hounsfeld单位为940 HU（标准偏差86.61）。使用的冲击波平均电压为14.9千伏（标准偏差0.618），每颗结石使用的平均冲击波数为2525次（标准偏差593.95）。表2展示了研究的详细统计数据。除两名受试者外，所有患者在第7天时都完全清除了结石。这两名患者（6.9%）需要再进行一次ESWL会话，随后在超声和透视检查中确认了结石清除。只有一名患者（3.4%）出现急性尿潴留，通过经尿道导管插入治疗，另外五名患者（17.2%）出现轻度血尿，进行保守治疗。所有受试者根据需要以口服片剂和直肠栓剂形式接受镇痛治疗，没有人需要静脉注射镇静剂或镇痛剂。收集到的结石碎片非常细小。研究中没有患者需要外科干预。

结石的Hounsfeld单位与冲击波数量之间存在积极强烈的相关性（Pearson相关系数r值为0.64），在图2中显示为具有统计学意义（p<0.001）。膀胱结石尺寸与冲击波数量之间存在正相关（r值为0.61），在图3中显示为具有统计学意义（p<0.001）。

讨论：

ESWL在20世纪80年代初期在人类中引入，经过成功的尝试后也在狗类中应用。在引入后的几年中，ESWL很快成为尿路结石的常见治疗方式之一。ESWL最初用于治疗肾盂结石，后来也用于治疗上尿路结石。很快，它发展成为患者中最受欢迎的尿路结石治疗方式之一。

在膀胱结石中，ESWL最初作为在进行内窥镜手术治疗之前的辅助程序开始使用。有少数研究报告称ESWL自20世纪90年代初期起就作为膀胱结石的单独疗法。尽管它早期推出，作为单独疗法的ESWL并不为泌尿科医生广泛了解和常用。这可能部分原因是包括手术成功率、重复会话可能性等各种顾虑。因此，我们旨在通过这项研究评估ESWL在膀胱结石中作为单独疗法的可行性。

从第一个人类原型Dornier HM1（Human Model 1）发展出了各种碎石器。这些碎石器从第一个串行碎石器Dornier HM3一直发展到当前第四代碎石器。目前的ESWL机器使用EMSE 180技术，有助于冲击波的更深入渗透。15千瓦X射线发生器连同当今备选超声成像模式，ESWL机器有助于更好地定位结石。较新ESWL机器中的Optivision技术通过优化治疗头部位的耦合来增强冲击波在焦点（结石）的强度。可以压缩到膀胱结石上的柔韧治疗头限制了结石的移动。由于我们在充盈膀胱的情况下，并且处于仰卧的Trendelenburg（15°-20°）位置进行程序，膀胱结石靠近下腹壁。患者的定位、柔性治疗头、增强的耦合、双重成像模式、EMSE 180和Optivision技术使得用于膀胱结石的ESWL更加有效。

在处理膀胱结石时，许多中心会在患者身上留置福利斯导尿管的俯卧位进行程序。在我们的中心，由于Dornier Delta碎石机具备可旋转的臂，我们尝试了仰卧位进行程序。在仰卧位，治疗头的耦合垫将被压在腹壁前面，即尿路膀胱。与俯卧位相比，仰卧位时治疗头放在脊柱上部，这种贴合在一定程度上限制了膀胱结石的移动。仰卧位还为一些存在呼吸不足和各种肌肉骨骼疾病的患者提供了额外优势。仰卧位为更多患有膀胱结石的患者开启了ESWL的大门。根据我们的经验，我们发现没有发现需要经尿道导管的必要性。

在整个程序过程中，石头的定位是动态的。标准的逐步增加协议，以及慢速释放冲击波的协议，再加上由专门人员进行的动态石头定位，可能有助于我们研究中高成功率的原因。

我们观察到研究对象中石头高度细微的碎裂，这可能导致了较少的并发症，如轻度血尿（17.2%）和急性尿潴留（3.4%）。尽管没有进行常规经尿道导管置入，我们只观察到3.2%的患者出现急性尿潴留。这个非常小的急性潴留患者亚组可以通过简单的措施，比如尿道导管插入，得到处理。

患有前列腺增生的患者在ESWL后接受α-受体阻滞剂治疗，必要时加入杜泰司特。高度细微的碎石导致这些患者的结石平稳清除，几乎没有并发症。

具有狭窄尿道迹象的患者，如慢性尿流细，其他梗阻性下尿路症状的患者或局部检查发现如尿道口狭窄和硬结等症状，被排除在研究之外。在进行ESWL之前对膀胱出口梗阻进行评估最好依赖于病史和体格检查结果。在存在膀胱结石的情况下，应避免进一步评估下尿路梗阻，因为这会导致虚假结果。在存在膀胱结石的情况下，尿流率测定、残余尿量或尿动力学评估将产生虚假结果。因此，在超声检查中出现前列腺增生的患者接受了α-受体阻滞剂±杜泰司特治疗，并计划在结石清除后进一步评估由于前列腺增生导致的膀胱出口梗阻。

在41.4%的患者中，膀胱结石的原因在初步评估中无法确定。对于这些患者，可以进行进一步评估，如尿道造影、诊断性膀胱镜检查和尿动力学检查，以确定隐藏的原因。

我们研究中ESWL的令人满意的成功率，即单次治疗后为93.1%，两次治疗后为100%，令人鼓舞。

与各种内窥镜和开放手术相比，ESWL单独疗法的明显低发病率是众所周知的。ESWL是所有用于膀胱结石的干预措施中最少发病的，包括小切开取石术（在局部麻醉下），这是由于其完全无创性质和不需要麻醉。虽然本研究没有评估比较各种干预措施的成本效益分析，但我们认为ESWL是对于选择的患者在膀胱结石治疗中是一种具有成本效益的程序，需要在未来的研究中进一步评估。

然而，在考虑ESWL治疗膀胱结石时，至关重要的是告知患者失败风险或需要重复会话的风险非常低。患者还应该被告知ESWL的发病率显著较低，以及轻度血尿、暂时刺激性症状或急性尿潴留等轻微并发症的低发生率。

由于其非侵入性特性、不需要住院或麻醉、非常短的治疗时间、快速缓解症状和良好的成功率，ESWL成为适当选择患者中独特且优先的治疗方式。将ESWL作为首选治疗方式呈现给单个膀胱结石<2.5厘米且没有明显下尿路梗阻病史的患者是明智的。

结论

ESWL对于单个膀胱结石（直径<2.5厘米）且无明显膀胱出口梗阻的治疗是一种安全有效的程序。ESWL作为膀胱结石的单一治疗方式在泌尿外科医生中并不常见。在告知患者单次治疗很少失败或需要多次治疗的极低风险后，将ESWL作为单一治疗选择呈现给单个膀胱结石（直径<2.5厘米）且无明显下尿路梗阻病史的患者是至关重要的。我们的研究表明，ESWL单一疗法是一种可行的、无创的门诊程序，患者几乎不会感到不适，且成功率高。此外，在或术后常规实践中不需要导尿患者。仰卧位为ESWL提供了更多适用于膀胱结石患者的可能。我们发现它也可用于轻至中度前列腺增生的患者。总的来说，ESWL可以提升患者的舒适度，因为它提供了诸如门诊/日间治疗程序、手术过程中仰卧位、简单口服镇痛药而无需镇静或静脉镇痛等优势。因此，年轻泌尿外科医生不应犹豫在特定患者中考虑ESWL作为膀胱结石的疗法。

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