前言
腔镜技术的飞速发展或许让开放手术蒙上了时代和科技的灰尘，但其从未退出历史舞台。对于上尿路复杂手术，尤其是上尿路巨大肿瘤的手术切除，开放手术仍有其独特优势。层面外科技术的出现让外科手术变得更为有章可循、有技可依。当层面外科技术应用于开放手术，会带来何种变化。
本期泌尿沉思录分享辽宁省肿瘤医院刘世博副主任医师在层面外科上尿路开放手术中的实践总结，课题包含层面解剖理论、层面外科开放手术技术路线及手术实践三大部分内容。在技术路线部分的讲解过程中，讲者总结了技术口诀帮助理解与记忆。内容深入浅出、实践性极强。欢迎各位同道互相交流、探讨。
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小编说：理论部分在第二讲👉（泌尿沉思录│刘世博：泌尿视野下腹盆层面解剖概述与实战讲解）有详细阐述，搭配前两讲内容观看理解更深刻哦。
层面解剖的核心
沿肠系膜层面分离的终点——肠系膜上、下动脉；
融合筋膜与融合间隙
原始胚胎后腹膜（Toldt筋膜）
腹腔层面外科解剖分为四大区域解剖，分别为右侧腹、右上腹、左侧腹和左上腹层面解剖。
右侧腹层面解剖间隙
依次存在原始后腹膜和泌尿生殖层2个层面，形成了右侧融合筋膜间隙、肾前间隙和肾后间隙三个间隙。
右上腹（肝右叶裸区）层面解剖间隙
肝右叶裸区三边：①右冠状韧带；②三角韧带；③肝肾韧带；④下腔静脉。
裸区游离层面：膈肌层面、右肾上级层面、右肾上腺层面。
左侧腹层面解剖间隙
自足侧游离结肠脾曲，应自原始后腹膜前方，而非肾前筋膜前方游离。
第二层：胰后Toldt筋膜（融合筋膜），切开胰后筋膜，将胰脏向中线翻转，翻转过程中可以看到脾静脉、脾动脉均包绕在一层菲薄的筋膜中，该筋膜为胰后Toldt筋膜。沿胰后Toldt筋膜继续向下分离可至腹主动脉。
血管处理中的注意事项：①裸化下腔静脉过程中，注意离断双侧腰静脉，若不提前离断术中易损伤对侧腰静脉导致术中出血。②裸露腹主动脉左侧时，警惕肠系膜下动脉。术中牵拉原始消化管的过程中，肠系膜下动脉会随时改变方向，术中若不注意肠系膜下动脉的走向易损伤该血管。
手术切口选择
腹部正中直切口（“I”型切口）——易暴露下腔静脉、腹主动脉，正中切口对患者的损伤相对较小，术后疼痛相对较低。适宜做位于肾下极肿瘤切除或肾输尿管全长切除术。
“L”型切口——适宜做肾上腺巨大肿瘤切除或肾上极巨大肿瘤切除。
“卜”型切口——当“I”型和“L”型切口术野暴露不佳时，宜用“卜”型切口。
空间获取（横向＋纵向空间）
建立消化泌尿生殖层面
关键操作：打开侧腹膜，向下到回盲部之后，绕过回盲部，沿小肠系膜向上一直切到Treitz韧带水平。该操作将整个中肠脏器沿肠系膜上动脉进行大范围游离，再将中肠脏器沿右下腹上翻至左上腹。组织结构返回至胚胎第五周原始肠管位置。
建立血管周围平面
口诀：“十字架”法解剖下腔静脉＋Treitz韧带途径暴露腹主动脉。
by 上原 圭
嘉宾简介
刘世博
辽宁省肿瘤医院泌尿外科副主任医师
专业领域：泌尿外科腹盆腔层面外科手术
上海交通大学外科学硕士
辽宁省抗癌协会肿瘤泌尿专业委员会青年委员
辽宁省生命协会泌尿生殖肿瘤诊治与康复委员会委员
中国性学会手术学分会委员
辽宁百千万人才工程“万人”层次
发表SCI收录论文2篇
主持省级课题1项
实用新型专利4项
柏林夏洛蒂医院BTB人才项目访问学者（2019）
香港中文大学Austeg培训项目学员（2018）
栏目简介
「泌尿沉思录」定位于探寻“高质量泌尿外科科研与临床实践经验”，一方面将持续邀请业内大咖进行深度对话，另一方面将广泛征集经验丰富的临床医生与科研工作者分享对泌尿系疾病诊治的思考与应对之道，形式包括但不限于指南解读、研究解读、病例分享、医患关系感悟等。
该栏目将直观呈现泌尿外科科研与临床先进科学的理念和模式，在宣传医生个人品牌的同时，更为同行提供参考和借鉴。
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