体外冲击波疗法在疤痕和肥厚性疤痕中的作用

疤痕和肥厚性疤痕是病理性疤痕，是由于伤口愈合的长期异常反应造成的，导致皮肤病变凸起和增厚。传统治疗包括闭塞敷料、压迫疗法、病灶内类固醇以及手术切除和重塑。体外冲击波疗法 (ESWT) 是一种非侵入性治疗方法，利用机械传导刺激生物级联反应，从而导致组织再生。本综述旨在探讨有关 ESWT 在治疗疤痕疙瘩和肥厚性疤痕中的作用的已发表证据的文献。

根据 PRISMA 指南，在 PUBMED、Google Scholar 和 Cochrane 系统评价数据库上进行了文献检索，以研究证明 ESWT 在疤痕疙瘩和肥厚性疤痕中的应用。由此确定了 79 篇文章，其中 12 篇符合资格标准，因此进行了分析并纳入研究。

作为疤痕疙瘩的单一疗法，与传统的病灶内类固醇疗法相比，ESWT 在功能和美观效果方面显示出相当的改善。采用 ESWT 与病灶内类固醇联合治疗的瘢痕疙瘩比单独使用病灶内类固醇治疗的效果更好。据报道，使用 ESWT 可改善肥厚性疤痕美容、不适和功能。还描述了组织学的改善，例如胶原蛋白含量降低、纤维化标记物和纤维形成细胞因子的减少。

ESWT 是一种很有前途的病理性疤痕治疗方式，其效果可与传统疗法相媲美，并具有非侵入性等附加优点。需要进一步的研究来建立最佳方案及其在病理疤痕管理中的作用。

简介和背景

伤口愈合是一种生理级联反应，发生在对组织损伤的反应中[ 1 ]。可分为四个阶段，即止血期、炎症期、增殖期、成熟或重塑期[ 2 ]。疤痕的形成是伤口愈合的最终结果。这通常会导致营养正常的疤痕，疤痕平坦、苍白，敏感性和弹性正常或降低[ 3 ]。

瘢痕疙瘩和肥厚性疤痕是病理性疤痕，是由于伤口愈合的长期异常反应导致组织过多而产生的[ 4 ]。它们最常见的原因是组织创伤，这可能是故意的，如手术和身体穿孔，也可能是由于意外创伤，如烧伤和昆虫叮咬。极少数情况下，它们可能会自发发生。危险因素包括伤口张力高、某些解剖部位（例如关节线、上躯干和耳垂）、肤色较深的种族以及年龄在 10 至 30 岁之间 [ 5 ]。

临床上，这会导致疤痕凸起且增厚，可能会引起瘙痒和疼痛。临床上可通过疤痕边界、进展史以及与疤痕挛缩的关联来区分它们。瘢痕疙瘩超出了原来的伤口边缘，可能在组织损伤后三个月到几年内发展，并且没有表现出消退的模式。肥厚性疤痕仅限于原始伤口边缘的边界。它们在最初的损伤后急剧出现，通常在一到两个月内，并在组织损伤后六到八个月内继续发展，之后它们可能会表现出自发消退。肥厚性疤痕与疤痕挛缩有关，而疤痕疙瘩则不表现出这种特征[ 6 ]。

疤痕疙瘩和肥厚性疤痕的确切病理生理学尚不清楚；然而，文献中已经讨论了多种因素。在正常营养性疤痕中，由于胶原蛋白的同时合成和降解，伤口在成熟阶段软化并变平[ 7 ]。在疤痕疙瘩和肥厚性疤痕中，与正常皮肤相比，由于病理性成纤维细胞的增殖活性更强、纤连蛋白生物合成率更高以及病理性成纤维细胞与正常皮肤相比细胞凋亡率更低，胶原蛋白产生过量[ 5]。纤维化标志物，例如α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）在肥厚性疤痕和疤痕疙瘩中均升高。生长因子受体的过度表达也被证明在病理性疤痕形成中发挥作用，特别是转化生长因子β1（TGF-β1）I型和II型受体。TGF-β1 是一种纤维形成细胞因子，与其受体一起对 ECM 蛋白质合成和成纤维细胞增殖产生有效的刺激作用 [ 8 ]。与正常组织相比，在疤痕疙瘩和肥厚性疤痕中，TGF-β1 和 α-SMA 过度表达[ 9 ]。疤痕疙瘩中的干细胞促进胶原蛋白过度生成、伤口愈合异常，并维持疤痕疙瘩内的纤维增殖活性，从而促进其病理生长[ 10]。

正常皮肤由含有胶原蛋白的真皮层组成，与表皮平行。在肥厚性疤痕中，主要发现组织良好的 III 型胶原（I 型胶原 < III 型），平行于表皮，具有丰富的含有肌成纤维细胞的结节 [ 11 , 12 ]。瘢痕疙瘩主要由大的、组织不良的胶原束组成，无结节或过多的肌成纤维细胞，I型胶原蛋白增多（I型胶原蛋白> III型胶原蛋白）[ 13 ]。

从组织学上看，疤痕疙瘩和肥厚性疤痕都有正常的表皮和异常的真皮，真皮血管化程度高，炎症细胞浸润，胶原蛋白水平高[ 2,14,15 ]。与正常营养性疤痕相比，疤痕疙瘩中的胶原蛋白含量高出 20 倍，肥厚性疤痕中的胶原蛋白含量高出三倍 [ 16 ]。

目前肥厚性疤痕和疤痕疙瘩的传统治疗方法包括闭塞敷料、压迫疗法、类固醇以及手术切除重塑[ 2 ]。对于疤痕疙瘩，推荐将包含曲安奈德的病灶内类固醇注射作为一线非手术治疗[ 17 ]。

体外冲击波疗法（ESWT）是一种非侵入性机械治疗方法，它使用探头利用高振幅声冲击波传输机械力，在负压和正压之间快速循环到治疗区域[ 18 ]。ESWT 可以使用两种类型的发生器，即聚焦式和径向式。对于软组织的使用，与聚焦 ESWT 相比，放射状 ESWT 是首选，它覆盖更浅的表面和更大的表面积，允许操作者提供更少数量的脉冲和更短的治疗疗程，使治疗更容易被患者接受[ 19]。尽管ESWT的机制尚未完全确定，但文献表明它通过机械传导刺激生物级联反应来刺激愈合，从而导致血管生成、增加组织灌注和组织再生[ 20 ]。ESWT最初的临床应用是治疗尿石症[ 21 ]。从那时起，ESWT 用于治疗骨科疾病（如肌腱病和筋膜炎、急性和慢性伤口、溃疡和烧伤）也已被记录[ 19 , 22 - 25 ]。

方法

本文献综述是根据 PRISMA 指南系统地进行的[ 26 ]。使用 PUBMED、Google Scholar 和 Cochrane 系统评价数据库对三个数据库进行了文献检索。5 月 18 日使用以下术语进行了检索：（Shockwave[标题/摘要] OR“Shock wave”[标题/摘要] OR“Shockwave”[标题/摘要] OR ESWT[标题/摘要] OR“Extracorporeal冲击波疗法"[标题/摘要]) AND (疤痕疙瘩[标题/摘要] 或疤痕疙瘩[标题/摘要] 或肥厚性[标题/摘要]或“病理性疤痕”[标题/摘要]）

本文献综述旨在研究 ESWT 在疤痕疙瘩和肥厚性疤痕（统称为病理性疤痕）治疗中的作用。由于病理生理学和传统治疗方法的重叠，我们的研究涉及两种类型的疤痕，而不是单一类型。通过识别有关两种类型疤痕的文献，作者的目的是更好地了解 ESWT 在病理性疤痕中的应用。

初步确定了总共 79 篇研究文章。标题、摘要和关键词由两位作者（NG 和 KMS）独立筛选相关性。包括在疤痕疙瘩和肥厚性疤痕治疗中使用 ESWT 的任何设计的前瞻性初步研究。重复检索、非英语文章和二次研究均被排除在外。没有关于出版年份的标准。NG 和 KMS 独立检索并评估潜在相关研究的全文文章的资格。审稿人之间的分歧通过讨论解决。由于难以评估此类未经同行评审的来源，灰色文献未纳入本系统评价。研究选择过程如图1所示。

结果

纳入的12篇文章的结果分为两类，其中关于疤痕疙瘩的研究2篇，关于增生性疤痕的研究10篇，其中临床研究7篇，临床前研究3篇，如表1所示。

Wang 等人的随机对照试验。2017 年进行的一项研究比较了 ESWT 与病灶内曲安西龙类固醇注射 (SI) 治疗瘢痕疙瘩的有效性，该组由 39 名患者组成，随机分组 [ 27 ]。ESWT 组的 22 名患者每周接受 3 次 EWST 治疗。ESWT 治疗剂量取决于病灶大小，脉冲数量等于治疗面积（以 cm ² x8 为单位），至少 500 次脉冲，0.11 mJ/mm ²，每秒冲击四次。类固醇组的 17 名患者每两周接受 3 次疗程，使用 10 毫克病灶内注射曲安西龙。

比较治疗前后的瘢痕疙瘩皮损，ESWT组和SI组的皮损总表面积和体积均显示出显着改善。疼痛（EWST，p=0.035；类固醇，p=0.022）、患者和观察者疤痕评估量表（POSAS）患者量表（EWST，p=<0.01；SI，p=<0.01）和 POSAS 均有统计学显着改善观察者尺度（EWSL p=<0.01；SI p=<0.01）（31）。然而，两组结果之间没有显着差异（疼痛，p = 0.429；POSAS 患者量表，p = 0.55；POSAS 观察者量表，p = 0.25），表明 ESWT 和 SI 治疗的结果相当。

ESWT 和 SI 组治疗前后的血流灌注均无显着差异（EWST，p=0.540；类固醇，p=0.237）。组织病理学和免疫组织学分析显示，两组之间的细胞活性、增殖、凋亡和浓度、血管生成、增殖、抗炎和凋亡生物标志物具有可比性，治疗前后没有统计学意义。

免疫组织化学分析显示，仅在 ESWT 组中，I 型胶原蛋白含量和马森毛状体显着下降（p<0.05），而 ESWT 组和类固醇组中，III 型胶原蛋白含量均出现统计学显着下降（p<0.05）。EWST 和 SI 组的 MMP-13 水平均升高，其中 ESWT 组升高更为显着（EWSL，p=<0.001；SI，p=<0.05）。

Kim 等人的随机对照试验。2019 年还研究了 EWST 在疤痕疙瘩中的应用；然而，与之前的研究不同，EWST 并不是作为单一疗法进行研究，而是作为与病灶内曲安西龙 SI 联合治疗的一部分[ 28 ]。A 组由 20 名同时接受 EWST 和 SI 治疗的患者组成，而 B 组由 20 名仅接受 SI 治疗的患者组成。EWST 治疗包括每周 10 次疗程，剂量为 500 次脉冲/cm ^{2 ，}能量为 0.29 mJ/mm ²，频率为 250 次脉冲/分钟，而 SI 治疗包括 4 次疗程，每三周一次，使用 10 mg每 1 cm ²病变处使用曲安奈德。

治疗结束时，两组病灶的长度、宽度和高度均显示出统计学上显着的下降（p<0.05）；然而，同时接受 ESWT 和 SI 治疗的组中每个参数的下降百分比均大于仅接受 SI 治疗的组。与 B 组（下降 40.15±14.09%）相比，两组的温哥华疤痕量表（VSS）百分比均下降（ESWT+SI 下降 56.13%±18.12%），其中 ESWT 治疗组下降更为显着+SI（p=0.003）。这两项研究表明ESWT对疤痕疙瘩的治疗具有积极的作用。

增生性疤痕

七项有关增生性疤痕研究的研究特点如表4所示。此外，ESWT 治疗特征如表5所示

使用的两个主要疤痕评估评分是 POSAS 和 VSS。在 Chuangsuwanich 等人 2022 年的一项研究中，ESWT 后患者和观察者评分的 POSAS 参数均有统计学显着改善 (p<0.05) [ 29 ]。同样，Moorgart 等人。据报道，三个月后 POSAS 患者量表（P=0.045）和六个月后（P=0.013）以及总体 POSAS 观察者量表（P=0.027）存在统计学显着差异[ 31 ]。

莫尔加特等人。证明对客观测量的皮肤弹性有统计学上的显着影响（p = 0.011）。然而，李等人。没有发现这个参数有显着差异[ 31 ]。

Zaghloul 等人证明了 VSS 显着下降 (p=0.0001)。平均下降 4.25，相当于提高 48.57% [ 32 ]。乔等人。还报告了 VSS 评分，但仅发现血管成分有统计学显着改善（p = 0.0015），而不是总 VSS 评分（p = 0.19）[ 34 ]。

VAS（视觉模拟量表）用于主观测量疤痕改善情况。乔等人。使用 VAS 来测量自我报告的疤痕疼痛严重程度，发现疼痛在统计学上显着减少 (p=0.001) [ 34 ]。菲奥拉蒙蒂等人。使用VAS测量主观疤痕外观参数，一些患者报告有改善；然而，没有提供统计分析[ 30 ]。

经证明，ESWT 可以改善超声测量的疤痕厚度。扎格卢尔等人。结果显示，ESWT 治疗后的疤痕厚度平均减少了 2.86 毫米（42.55%）[ 32 ]。与安慰剂治疗的疤痕相比（平均减少 0.8 毫米；12%），ESWT 和对照组之间存在统计学显着差异 (p=0.0001)。乔等人。支持这些发现，还证明与对照组相比，ESWT 组超声测量的疤痕厚度有统计学显着改善 (p=0.018) [ 34 ]。李等人。同样证明 ESWT 可以显着减少疤痕厚度 (p=0.03) [ 33 ]。

李等人。还报道了 ESWT 治疗后疤痕皮脂水平增加 (p=0.02)，疤痕红斑得到改善，具有统计显着性值 p=0.03 [ 33 ]。然而，Chuangsuwanich 等人并未证明疤痕红斑有统计学上的显着改善。(p=0.7) 或 Moorgart 等人。[ 29 , 31 ]。

Moorgart 等人证明，使用 ESWT 后，经皮失水 (TEWL) 没有出现统计学上的显着变化。和李等人。(p=0.94) [ 31 , 33 ]。Chuangsuwanich 等人显示测量的黑色素指数没有统计学上的显着变化。(p=0.87) 和 Lee 等人。（p=0.62）；然而，Chaungsuwanich 注意到主观疤痕颜色作为 POSAS 评分的一部分有所改善 (p=<0.01) [ 29 , 33 ]。

EWST 已被证明可以改善疤痕瘙痒。乔等人。使用数字评级量表、鲁汶瘙痒量表和 5D 瘙痒量表测量瘙痒频率、持续时间、严重程度和后果，所有因素均显示出统计上显着的改善，所有测量参数的 p 值均 <0.05 [ 35 ]。

乔等人。经 ESWT 治疗后，患有肥厚性疤痕的个体在洗牌和拾取小物体等子任务中，手部功能得到显着改善；然而，研究的其他子任务没有发现显着变化[ 35 ]。

临床前研究

确定了三项临床前研究，研究和治疗特征列于表6和表7。这些研究表明，肥厚性疤痕中纤维化疾病的标志物有所减少。由于此类标记物在肥厚性疤痕和疤痕疙瘩中均升高，因此这些研究表明这些发现可能适用于疤痕疙瘩组织。

赵等人。据报道，经 ESWT 处理的组织中胶原蛋白排列有所改善，胶原纤维更细且组织松散 [ 36 ]。此外，疤痕抬高指数显着降低（低能量体外冲击波治疗 (L-ESWT) 的 P=0.010，高能量体外冲击波治疗 (H-ESWT) 的 P=0.026），并且成纤维细胞密度。免疫组织化学分析显示，ESWT 抑制 PCNA（细胞增殖标志物）并减少 α-SMA 表达（肌成纤维细胞形成标志物）。肌成纤维细胞具有增加胶原蛋白合成和收缩活性的能力，因此在纤维化疾病中发挥着关键作用。

崔等人。研究表明，与未处理的细胞相比，经 ESWT 治疗的肥厚性疤痕成纤维细胞中 TGF-β1 mRNA 水平和蛋白表达有所降低 (p<0.05) [ 37 ]。此外，本研究证明 α-SMA mRNA 表达和波形蛋白表达显着降低 (p<0.05)。该研究还表明 HTSF 中细胞外基质蛋白（例如胶原蛋白 1 和纤连蛋白）的表达减少（p<0.05）。N-钙粘蛋白表达减少(p<0.05)，而E-钙粘蛋白表达增加(p<0.05)。

在Zhao等人的一项研究中，观察到经L-ESWT治疗的增生性疤痕组织中的皱纹和血红蛋白有所改善，疤痕纹理有所改善[ 38 ]。此外，L-ESWT 治疗显着抑制了参与 TGF-β1/Smad 通路的蛋白质 Smad3（p=<0.05）。smad3 表达的减少与胶原蛋白 I 合成的减少和伤口愈合的改善有关，从而改善肥厚性疤痕的外观。

表8总结了 ESWT 治疗方法与生物学、功能和美学结果的比较研究。