2024版《CSCO前列腺癌诊疗指南》更新

2024版指南的更新由CSCO前列腺癌专委会主任委员、复旦大学附属肿瘤医院的叶定伟教授领衔，汇聚了专委会的各副主委与众多执笔专家的智慧。专家们紧紧围绕前列腺癌的最新研究进展，着眼于中国前列腺癌的临床特点，进行了具备时效性、实用性和严谨性的修订工作。本次更新不仅结合了高级别的循证医学证据，还基于中国的实际情况进行了临床适配，与EAU、NCCN等国际指南相比，具有更强的针对性和实用性。在一线泌尿科医务人员的日常诊疗中，指南已成为广泛采用的重要参考工具，并且受到高度评价。

叶定伟教授指出，本次指南更新积极响应了2030健康中国的伟大部署，致力于推动前列腺癌的早筛早诊，并通过精确的手术和放疗策略，减少患者的治疗负担，同时保障高质量的生存率。指南的进一步规范化、科学化为中国的前列腺癌诊疗提供了标准化的路径，助力于推动中国前列腺癌领域的研究和临床水平的持续发展。专家们希望通过该指南进一步提升一线临床医生的诊治能力，为前列腺癌患者提供更科学、精准和有效的医疗服务。

2024版指南围绕“发病激增，早筛早诊；局限高危，强化治疗；更新场景，与时俱进；精准检查，丰富选择”四大方向，系统提升了前列腺癌的诊疗规范。近年来，前列腺癌的发病率在中国大幅上升，且病死率居高不下，给患者、家庭和医疗体系带来了极大的压力。早筛早诊因此显得尤为重要，指南为建立和推广有效的筛查、诊断机制提供了关键支持。

前列腺癌的手术和放疗策略的明确也在指南更新中得到了充分体现，使治疗的科学性与安全性得到保障。此外，指南在生化复发患者的管理上提出了风险分层的应用，有效避免了过度治疗和检测，帮助医生更合理地为患者选择适宜的治疗方案。这不仅优化了资源的利用，也减少了不必要的诊疗负担。

转移性激素敏感性和激素抵抗性前列腺癌的治疗策略也在指南中得到了强化。近年来，随着对PARP抑制剂、新型内分泌治疗及免疫联合疗法的新研究发现不断增加，指南结合这些新证据，为转移性前列腺癌患者带来了新的治疗选择。精准检查技术的引入进一步提升了个体化诊疗水平，医生可以根据患者的具体情况定制科学、适合的治疗方案。

本次更新强调了多学科团队（MDT）模式在前列腺癌诊疗中的重要性。MDT诊疗模式体现了不同专业医生的协作优势，通过多学科协同讨论为患者提供最合适的治疗方案。本次更新新增了临床研究模块，帮助医生向患者推荐参与临床试验，并通过个性化的治疗方案提高治疗效果。

在“前列腺癌基因检测和液体活检”章节，指南增添了一项复旦大学附属肿瘤医院的前瞻性研究。这项研究纳入了1016例中国前列腺癌患者，并与TCGA、MSKCC等国际数据库进行了比对分析，研究目的是评估不同种族的基因组特征差异。结果显示，中国mHSPC患者FOXA1突变的发生率高于西方人群，而TP53、PTEN、APC突变频率则较低。这些研究结果为中国前列腺癌患者提供了宝贵的数据支持，有助于为中国的前列腺癌患者制定更个性化的治疗方案，推动精准医疗的实施。

在“前列腺癌的筛查”章节中，指南补充了一项前瞻性队列研究，该研究探讨了PSA检测对中国前列腺癌发病率及死亡率的影响。研究显示，定期进行PSA检测的患者中，前列腺癌的检出风险增加了25-67%，前列腺癌特异性死亡风险降低64-70%，总死亡风险降低23-28%。这一结果表明，PSA筛查在中国前列腺癌的管理中有着重要的意义，为早期检测和降低病死率提供了有效途径。

在“前列腺癌的诊断”章节中，指南强调了诊断策略的更新。指南建议在进行MRI及穿刺前结合临床数据进行风险评估，以此判断前列腺癌的潜在风险，从而兼顾检出率和穿刺次数的平衡。对于前列腺穿刺活检，指南推荐在MRI可疑区域进行靶向穿刺并结合系统穿刺，达到最佳的检出率，同时降低不必要的风险。此外，指南的Ⅲ级推荐新增了“病灶+病灶周边区穿刺”方法，在国内一项前瞻性研究的支持下，该方法与传统的穿刺相比阳性率显著提升，且减少了对前列腺腺体的全面取样，提高了诊断效率。

在影像学检查方面，PSMA影像的应用在更新后的指南中也得到了进一步强化。PSMA-PET被推荐用于根治术后PSA≥0.1ng/ml的生化复发患者的管理中。研究表明，PSMA PET/CT有助于更准确地确定生化复发患者的转移灶范围，使医生能够制定更合理的治疗决策，减少无效治疗，提高患者的生活质量。

对于局限性前列腺癌患者的治疗，指南提出了分层治疗建议：

极低危局限性前列腺癌：对于极低危局限性患者，推荐主动监测而非转移分期评估，这样能够有效减少过度治疗，维持患者的生活质量。

低危局限性前列腺癌：对低危患者，指南建议在根治术期间进行手术切缘的评估，以减少阳性切缘的发生，并在条件允许的情况下保留神经血管束。

中危局限性前列腺癌：虽然淋巴结清扫可帮助分期，但数据显示仅2.9%的中危患者有淋巴结转移。基于此，指南推荐PSMA-PET/CT代替淋巴结清扫评估，避免不必要的治疗。

高危及极高危局限性前列腺癌：对于高危和极高危患者，推荐采用“前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫”的组合，并建议在清扫时扩大范围。扩大的淋巴结清扫有助于提供更准确的分期信息，但并发症风险较高，患者在术前需充分了解利弊。

区域淋巴结转移前列腺癌：指南强调了扩大淋巴结清扫的必要性，确保高风险患者的诊疗效果。

新增的“尿失禁的诊断和治疗”章节提供了尿失禁不同类型的详细诊断和治疗方案。指南详细分析了各类尿失禁的症状和成因，推荐了相应的治疗方式和管理措施，帮助医生在实践中采取更个性化的治疗手段，有助于提升患者的生活质量。

“局限性前列腺癌的放射治疗”章节对放射治疗的技术和剂量进行了更新，强调放射治疗应根据患者风险分层和个人条件量身定制。在高危和极高危前列腺癌治疗方面，阿比特龙联合放疗和ADT（3年）的方案推荐等级提升至Ⅰ级。研究表明，阿比特龙在放疗的基础上显著提升了患者的6年无病生存率和总体生存率，是目前高风险患者的重要治疗选择之一。

指南更新了生化复发的定义，将PSA界值由“≥0.2ng/ml”调整为“≥0.1ng/ml”，并提升了PSMA PET/CT在生化复发患者管理中的推荐等级至Ⅰ级，为治疗决策提供了更高的科学依据。此外，ADT联合恩杂鲁胺的证据等级从2A提升至1B，进一步证明了联合治疗在延缓疾病进展中的疗效。

转移性激素敏感性前列腺癌的治疗新增了不同影像学检查手段的使用建议，PSMA PET/CT能够为医生提供更精准的病灶信息。在低负荷和高负荷转移性前列腺癌的治疗中，指南推荐了包括化疗、内分泌治疗等不同的治疗方案组合，帮助医生根据患者具体情况选择最佳方案。

非转移性去势抵抗性前列腺癌的诊疗：

Ⅱ级推荐中其他二线内分泌治疗（2B）类推荐：新增证据STRIVE研究数据。

转移性去势抵抗性前列腺癌的诊疗：

在既往未经新型内分泌治疗和化疗组别里，Ⅰ级推荐新增“奥拉帕利+阿比特龙（HRR突变）（1A类）”、“他拉唑帕利+恩扎卢胺（HRR突变）（1A类）”、“尼拉帕利+阿比特龙（BRCA突变）（1A类）”，Ⅱ级推荐删除相应推荐。Ⅲ级推荐新增“寡转移灶SBRT+阿比特龙（3类）”、“奥拉帕利+阿比特龙（3类）”、“他拉唑帕利+恩扎卢胺（3类）”。主要基于3项Ⅲ期研究，其中PROpel研究证实：奥拉帕利联合阿比特龙可显著改善一线治疗患者的rPFS（24.8个月 vs 16.6个月，HR=0.66），其中BRCAm患者rPFS获益尤为显著（HR=0.23），最终OS数据分析显示奥拉帕利联合阿比特龙对比安慰剂联合阿比特龙分别为42.1个月 vs 34.7个月（成熟度47.9%），其中HRR突变或BRCA突变患者OS获益趋势尤为明显（HRRm：HR=0.66，BRCAm：HR=0.29）。

预防及治疗骨相关事件：新增了使用地舒单抗需要注意下颌骨坏死风险的证据。同时新增一项多中一项多中心随机对照II期临床研究数据强调了外放射治疗可以显著减轻骨痛改善症状。

 前列腺导管内癌的诊疗：

新增预后证据，来自华西医院的研究提示携带IDC-P的患者，尽管ISUP分级为1-4级腺癌，但其无去势抵抗生存期与IUSP分级为5级的患者一样差（HR=0.88）。

前列腺神经内分泌癌的诊疗：

新增Ⅰ期临床研究证据，戈沙妥珠单抗联合Berzosertib靶向应激复制和化疗耐药后的实体瘤的研究，纳入12例患者包含两例NEPC的受试者，这两例受试者的肿瘤出现不同程度的退缩。

前列腺癌规范化精准诊疗与全程管理系列学术活动