【颅内生死】是神经外科医生金卓在苍衣社创作的故事专栏，记录了他在从医过程中见证的生死时刻，从而使读者对死亡与生命有更多的理解。
※ 苍衣社刊发的为半虚构故事。
这是 颅内生死 第 5 篇神外日志
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关键词：倔强的代价
全文 15654 字
“老师，这样的病人真是找死……”
这样的话从一张稚气的脸上脱口而出，似乎毫无忌惮。
如果是在临床上，这样的话在病房被传开，引起的后果难以想象。不过我能理解，他们还只是未曾踏出校门的孩子。
此时的我， 正拖着夜班通宵后疲惫的身躯站在讲台上，脑子昏沉地面对着一群大四的医学生。突如其来的发言打断了我，不过我还是思考了一下回答：“找死，倒不至于。其实在临床上，类似这样的情况并不少，病人么，怎么会有人不想好好活着呢？归根结底，其实是一个‘医从性’的问题。”
※ 医从性：指患者遵从医师提出的治疗或干预措施的程度。通俗地讲，就是“要听医生的话”，严格按照医生的建议进行治疗或干预。
下面开始窸窸窣窣地讨论了起来。我上大课的话，不太喜欢一个人站在讲台上演独角戏。这样的课千篇一律。大部分时候，我允许同学自由提问、自由讨论。
今天的上课内容，来自颅脑外伤章节。
医学生本科阶段，要求掌握的神经外科的内容并不多，但当讲到颅内压增高，脑外伤到颅底骨折这块内容时，总是要提到一个关键问题——并发症：脑脊液漏。
“脑脊液漏，90%以上的情况不需要手术干预。我们给予抗生素预防感染，通过卧床休息，病人是可以自愈的。”我说道。
听到“自愈”“不用手术”这样的字眼，讲台下的同学们似乎轻松了很多。拥有十多年上课经验的我，能从同学脸上看到熟悉的放松——外科老师上课，基本都是围绕手术展开，而不需手术的疾病，大家往往默认其不是重点，属于考试的荒区。
“大家别小看这个问题。一天两天卧床不是问题，而我们是要求患者绝对卧床两周。临床上很多早期恢复不佳的颅底骨折的病人，都是因为没有严格进行早期干预，以致甚至需要手术来后期干预。”
“哦……那还是可以做手术保底的嘛。”讲台下传来微弱的讨论声。
“保底？可不是那么简单啊。这个疾病在逻辑上和我们学习的疾病不太一样，手术虽然是一种补救措施，然而成功率却大大低于保守治疗的效果。”我道。
“难道做了手术恢复得更差吗？”台下传来疑惑的声音。
通常来说，许多疾病需要外科手术才能得到有效治疗。内科治疗无效，外科做了手术反而效果不好，这违背逻辑的结论却是由现实和人体解剖科学所决定的。
“那，那，如果像金老师您说的那样，手术效果不好，但是早期在床上躺一躺这病就接近100%的痊愈率，那还不简单。现在的社会大家都怕进医院，怕动刀子，哪有人会傻到连躺一躺都不愿意，这……这样不是找死吗？”
讲台下第一排一个扎着双马尾的白净女生说道。薛燕，三班的学习委员，她的话刚落，大家颇有同感地点着头，似乎这样“找死”的行为，荒诞得无法让人相信其存在。
我抬手看了下表，马上就是第一节课的课间休息。时间紧凑，我欲言又止。
然而，遇到这样的提问，我心里很难平复。每当我被问到类似的问题的时候，我都会想到临床上见习和规培的同学，他们空洞的眼神，让我一次又一次不得不重复回忆起，那个难以释怀的病例。
于是，我开始了我最喜欢的自由选择时间：“咱们时间有限。这样，老样子，课间休息10分钟。我有个故事，大家愿意休息的休息，愿意听的留下，听我讲个真事。”
大家对我的故事环节都非常来劲，脸上的倦容瞬间一扫而空，仿佛一群村头的大妈对村里的八卦起了兴趣，而我的思绪也慢慢飞向几年前……
“你要搞哪样嘛？你个瓜婆娘，说是老子没得事！啊呀……”
门诊外一声川味方言，让安静的门诊走廊突然热闹起来。门外两个老人纠缠在一起，周围看病的家属和病人纷纷侧目而视。在这湿漉漉的雨季，门诊走廊里等待看病的家属和病人略显无聊，听到这动静都精神起来，兴致勃勃地围观过来。
我坐在办公室听到外面的动静，停下手中的活儿，向着旁边和我一起看诊的住院医师小李递了个眼神：“小李，你出去看看咋回事，怎么这么大动静？”
“好嘞，金老师。”小李应声出去，我继续问诊面前的病人。外面时不时传来的嘈杂声，持续地打扰着我的工作。我一面耐着性子安慰面前的家属和病人，一面心里有些烦躁。外面出了什么事？一大早哇啦哇啦的。
把面前的病人看完，我刚走出诊室，小李一脸无奈地回来了：“金老师，病人和家属……打起来了……”
“啊？”我一头雾水，而且稍微有些不耐烦。这么多患者等着看诊，我倒要看看什么人在医院上蹿下跳，耽误大家时间。
我拨开闹嚷嚷的围观人群，看到两个白发银丝的老人在当中撕扯。一个老阿姨，个头不高，看起来却很敦实，一把拽着一个老大爷。大爷看起来60岁上下的模样，满头大汗，一脸勉强的样子。两人一个拽，一个在挣脱，嘴里你一句我一句的没闲着。
“停停停！怎么回事啊？两位老人家，有什么话好好说！”
“你莫管闲事！好好看你的病！”大爷立马回呛我一句，给我怼蒙了。
“这是神经外科诊室，都是来看病的患者和家属，你不是看病的？那来做什么？”我压着火，继续问道。
“老子不看病，走错咯！”大爷没好气地回道，身子依然挣扎着往外跑。
“大夫，我们就是来看病的！”阿姨此时像一个秤砣一样，双手拽着大爷的腰，一屁股倚坐在他的腿上，两人一左一右，就这样对抗着。周围的人嘻嘻笑着，看着乐呵，我既无奈又费解。
“行，大爷，阿姨，咱要不这样，有什么问题，进来说。你看走廊上这么多人，这么闹腾，也不是个事啊。大爷要是不想进来，先坐外面消消气。阿姨进来说下情况，好不？”
说着，我向小李递个眼色，小李立马心领神会，从诊室搬出一把椅子，“来来来，大爷，您先坐会儿，消消气，歇会儿没事咱就回去。”
小李两年前来的医院，时间不长，人很机灵，门诊这种情况也不是第一次见。这孩子情商高，每次和病人家属沟通都能打得火热，家长里短，特别能说，没一会儿，就和大爷唠了一起来。
“来，阿姨，您到我里边讲，没事儿，李医生帮您看着大爷。”我看着大爷终于转移了注意力，她也松了手，舒了口气。
“医生，你莫怪哦，老头子倔得很，你莫怪……”刚坐下，阿姨就迫不及待地道歉起来。
“没事，阿姨，您歇口气。”我顿了一下，“那到底是什么事呢？”
“唉，你看片子。”说着，阿姨从一个红色的布袋子里拿出几张黑色胶片，看模样应该是头颅CT。
“我看看，您说下具体的？”我接过片子，顺势放在读片灯上，一边端详着CT上的影像，一边追问着。
“大概两周前，老头子在家修灯，我说你个老头子，莫爬高下低的咯，打个电话让物业的娃娃来弄，他不听，偏要自己弄，踩梯子的时候跌了一跤。好嘛，摔了个鼻青脸肿，拉着他去我们当地医院住了几天，他说好了，就是点皮外伤，就要出院……”
“这片子是当时住院的时候拍的吗？”我眼睛盯着片子，已经大致看出端倪，继续问道。
“是是是，就是当时拍的，说是有啥脑壳骨折。”阿姨一面回答，一面抓着脑袋，似乎难以理解。
“前颅底骨折吧？”我接话道。
“对对对，就是这个，医生建议他住院，他住了两天，就耐不住了，吵着要回去……”
“那他回去后，有什么不舒服吗？”我看着片子，发现CT上除了我们的颅骨部分能看到若隐若现的骨折线，颅腔内还有一些黑色的小圆点。
“有有有，刚受伤那几天，眼圈黑黑的，像个大熊猫一样，后面几天黑眼圈倒是慢慢好咯，但是他老是吹鼻涕……”
“吹鼻涕？”我正在问诊端详那些小黑点，听到这，心里的疑问瞬间被证实了，并多了种不妙的预感。
“嗯嗯嗯，哈啦哈啦的，一天到晚，没个消停，这几天还说看东西眼花，脑壳疼。我才拉着他来看病嘛……老头子就是脾气倔，平时感冒发烧啥的都是自己弄点药吃，我说嘛，这脑壳的问题，你莫要乱吃药，要去看医生！偏不听，我才硬拉着他来，一路和我闹脾气……”
“小李！”我没等阿姨说完，心里所想的已经基本得到了印证。不安爬上我的心头，于是朝外面呼叫道。
“金老师，我在呢！”小李在门外答复。我生怕他稳不住大爷，跑了那可就出大事了。
“怎么样？”
“没事，金老师！”小李脑袋探了进来，给我比了一个OK的手势，看来小李没让我失望，搞定了大爷。
“让大爷进来！”
大爷在小李的搀扶下（与其说是搀扶，倒不如说是怕他跑了）走了进来，双眼的黑眼圈几乎消散了一半，现在只能隐约地能看到半月形状的青紫斑块。大爷就像孩子一样，不自主地啜着鼻涕。
“大爷，您受伤以后这样吸鼻涕多久了？”我急忙问。
“他还吹鼻子……”阿姨也迫不及待地补充道。
“啊，就是这几个星期嘛……感冒，有点鼻涕，人老咯，头昏眼花，正常，我自己吃点药就好。”大爷不耐烦地摆摆手。显然，能坐下来回答我的问题，在他看来已经是莫大的妥协了。
“你莫吵，听医生咋说嘛！”阿姨瞪了他一眼。
“你这个不是鼻涕，是不是像一股清水，有的时候还会从喉咙里流下去，想咳嗽，想吹鼻涕？”我继续问。
“呃……”大爷被说中一般，短暂地迟疑了一会儿，又恢复了自己的坚持，自信地说道，“那是清鼻涕！”
说话间，肉眼可见他的左侧鼻孔里，有一股清水一样的鼻涕还在慢慢往外渗出来。我心里越发确定，也越发不安。
只见大爷从兜里拿出一块湿漉漉的手帕，低头向鼻子捂过去，立马就要吹鼻涕的样子。
“不要吹！”我下意识地立马制止。
“啊呀，烦不烦嘛！走走走，说也说了，看也看了，老婆子，走啦！”我这么伸手一制止，大爷稳定的情绪又爆炸了，甩开我阻止的手，站起身就要往外走。
“感冒鼻涕都不让吹，啥子医生哟，嘿我（方言吓我的意思）？想钱想疯了呗。”
大爷嚷着就往外走，阿姨又一个抱腰，如此熟练，小李也马上前劝说。安静下来的门诊又恢复了刚才的喧闹。老爷子这次连小李的面子也不给，一副天不怕地不怕的样子。
我终于按捺不住心头的着急，提高了嗓门，盖住了他们闹腾的声音：“你那不是鼻涕！”
大爷一愣：“不是鼻涕？是啥？”
“脑脊液！”我斩钉截铁地说道。
显然，见我严厉起来，大爷一时也没了底气，心虚地问了一句：“啥子液？”
“脑子里的水！”我发现好好说话，这倔老头并不买账，便提高了嗓门。
老头有了迟疑，也许是听到这陌生的词，心里终于有了些许动摇。
“脑，脑子里的水会咋个样嘛，你莫吓我！”大爷结结巴巴地怼回来，语气显然没了刚才的底气，大有打探的意思。
我看这招的确管用，干脆反其道而行之，故作装作无所谓的样子，说：“脑子里的水，从你鼻子漏出来，会咋样？严重的会死！小李、阿姨你们放开他，没事，我就这给你写个诊断，白纸黑字明确建议你住院治疗，你不愿意签字，就走人！”
刚才还一团乱的诊室突然间安静了。
“脑子里的水？到底这是个啥？”安静下来的大爷和阿姨，小声开始嘀咕了起来，就连小李也对此不太熟悉。
而我的怒气也是因为病情所迫，因为一个危险此时正在患者的颅内慢慢发生着。
“这里，这里，还有这一片，这些都是气体……”
我拿着一张复查的头颅CT，对着阅片灯，手指着片子上那些黑色的团块，耐心地解释着病情，背后站着阿姨和小李，一头雾水的样子。
“气体？”
“医生，你说他脑壳里有气？”
听到我的话，小李和阿姨同时发出了疑问。而我眉头紧锁，心里五味杂陈。
老爷子在门诊大闹一番后，终于在我们的吓唬之下做出了让步，同意住院治疗。随着住院检查的完善，结果逐渐明确，印证了我的预测，却没有让我的心情放松下来。
“对，就是空气，从颅底的骨折缝隙钻到了脑袋里。”我理解大家的疑惑，毕竟，俗话说常脑子进水（临床上还真有这个病，脑积水），而脑子进气，恐怕在老百姓的常识是一件天方夜谭之事。
“骨折？医生，你说他哪里有骨折？”阿姨的疑问越来越大。
“阿姨您先别急，听我把话讲完。”我知道这事不简单，对于上了年纪的老人来说，这样的事，更需要剥茧抽丝地讲明白。
“您看这个地方。”我指向头颅CT片子上的一道看似裂痕的黑影。“一般来讲，咱们的骨头是连续的，这些白色的地方，就是我们的颅骨，它的密度比我们的软组织，脑组织这些周围的结构要低得多，所以在片子上就发亮发白……”
“嗯嗯。”阿姨虽然着急，却不乏耐心，聚精会神地听我讲解，相比还在病房和抽血护士闹别扭的大爷，性格截然相反。
“所以，您看，这一条黑色的影子，在这里把颅骨分开了。”说着我用笔尖精确地指向颅骨底部前方，也就是我们常说的前颅底。
“这，就是骨折线。当时您说，他受伤以后出现的黑眼圈，也和这个有关，咱们临床上叫作‘熊猫眼’。”
“哦哦哦……我还说怕是老头子跌倒的时候，杵到眼睛边边上撒。”
“阿姨，这个熊猫眼和咱们平时在电视里看到那种可不是一回事啊，它是前颅底骨折一种特有征象。”小李一直在旁边仔细地听着，随着我指出颅底骨折的位置，恍然大悟，下意识地补充起来。
“真相？你说我看到的是假的咯？”大妈这突如其来的谐音梗，顿时让我俩都摸不着头脑。
“阿姨，不是‘真相’，是‘征象’。李医生说的是临床上一种具有代表性的特殊表现，就和咱中医里说的脉象意思差不多。简单来说，就是您老伴儿的这个诊断，八九不离十了。”我继续解释道。
“金医生，那这气体是不是就从你指的这个缝缝进去脑壳咯？”
“对！”我肯定地回答道，“而且他吹鼻涕的时候，进得更多！还有，我要告诉您，在门诊说的那些话，不是单纯为了吓唬他，是真的。他吹的不是鼻涕，而是脑脊液！”我提高声音强调着。
看到我郑重其事的样子，阿姨的脸上露出既担心又费解的样子。
“单纯的颅底骨折，诊断和治疗不难。”我安慰了一下然后继续补充，“除了‘熊猫眼’，前颅底骨折还有一个常见的征象就是‘脑脊液鼻漏’。通俗地讲，就是脑袋里的水通过颅骨底部的骨折缝隙，流到了鼻腔，因为从解剖上鼻腔的后上方和我们的颅腔只有一道颅骨相隔，两个腔隙由于外伤的打击造成了不应该的相通，而且……”
我顿了一下，看了一眼病房里的大爷方向，“很多病人不太能自己发现这个问题，因为这种水流出来，早期患者自己并不会感到有什么不适，常误以为自己是在流清鼻涕。”
“喔……对对对，就是嘛，我就说，你要是流鼻涕，咋会像水一样，一滴一滴的老是在摸撒。”阿姨听到我的解释，疑惑大解地舒了一口气。
“但是吹鼻子这个动作正好是这个疾病的大忌！”我没有一丝放松的心情，说出我的担心，“正常来说颅底骨折，需要从受伤开始采取平卧，禁忌吹鼻两周，同时给予一定的抗生素预防感染。90%以上的病人，可以在这期间自愈。”
听到这儿，阿姨沉默了，似乎也感受到了这样的自愈已经和他的老伴儿无缘了。
“但是，”很多家属最怕的就是医生的“但是”，不过我还是得说明白这个问题。因为接下来的治疗方案的成功与否，除了医生的治疗，还非常需要家属和病人的理解和配合。目前看来，大爷的表现将会是一个最大的障碍。
“但是，如果病人反复地吹鼻子，除了脑脊液鼻漏以外，还会造成一个棘手的并发症，就是‘颅内积气’，也就是最开始我说的，那些在CT片上的黑色团块，空气跑到颅腔内了。反复吹鼻会导致颅内的气体越来越多，压力越来越高，除了引起头痛以外，继续发展下去，还会压迫我们的脑组织，形成脑疝，也就是我们临床上最怕的一个结局，脑组织由于压迫而导致不可逆损伤，引起患者猝死……”
我索性一口气说完了。
阿姨再次沉默，听到“猝死”二字，让她情绪复杂焦虑。一旁听得入神的小李，忍不住发问道：“金老师，您说这气体通过患者不断吹鼻子的动作进入脑内，导致了颅内压的升高？”
“嗯，对啊。”我肯定道。
小李抓了抓脑袋继续问：“那吹进去的气体压力升高以后，为什么不会从颅底部骨折缝再次被压出来啊？”
不得不说，这个问题问得很好，也很难单纯用语言描述去回答清楚这个问题，恰好看到桌上的水杯，我顿时来了灵感，一把抓过来，说：“你们看，如果我们把这个水杯看作人的脑袋，现在瓶子里有半杯水，我把瓶盖拧紧，然后……”
说着我手拿瓶盖拧紧后，顺手一翻，来了个上下颠倒，继续说：“你看无论我怎么放这个杯子，气体总是往上聚集，你们再看这片子上的气体……”
“这，这些气体，基本都分布在这，就是我们的颅腔的额顶部。”我边指边说道。
“哦哦哦……所有的气体一旦从颅底进入，就会因为自身较轻，往上跑，聚集在颅内较高的地方，再也不可能返回到颅底，更别说出来了。那这样，他每一次吹鼻涕，都导致大量气体逆行而上，吹一次，多一点气体，吹一次，多一些……”小李一副恍然大悟的样子自顾自说着，全然没发现阿姨的表情却是越来越紧张了。
我打断他的话继续说：“然后气体就越来越多，就像片子上这样，压着脑组织了，所以……”
我顿了一下，转回头对着阿姨严肃地说道：“我不是危言耸听，大爷这病要治疗，咱先得说服他，从现在开始，立即停止吹鼻，而且要安安稳稳地躺在病床上，非必要不能下床，要坚持至少14天左右。”
我说这话的时候，语气一点也不轻松，看着阿姨沉默的样子，回想起大爷在门诊的表现，对于这样的配合能否做到，大家心里此刻都没底。
“放开我！老子不医了！我要回去！”
病房里传来熟悉的喧闹，值班护士阿霞一路小跑，敲响了值班室的门。
“金医生，那老爷子又开始闹了。”阿霞一脸疲惫和愁容，声音里透着无奈。
“哎……”我听到这，没话好说，知道大爷又开始犯病了。
深夜的病房一点也不安静。走廊尽头的单间，里面传来嗷嗷的叫声，掺杂着骂人的词汇。白色的病床上，一个老头双手双脚被绑在床边四个角，睡成一个大字形状，床旁的阿姨一把抱住躁动老头的脑袋。
床上的主角此时怒目圆睁，脑门上的青筋暴突，一边谩骂，一边尽力撕扯着手脚的绑带，仿佛电影里被五花大绑的梁山好汉。大爷虽有些年纪，但四肢的块头并不小，来回地挣扎，晃得钢架的床嘎嘎作响。
这个大动静不一会儿就引来了一群围观群众。不知所以的家属们看着里面这场面，有的直咂舌，有的默默不语，有的干脆在一旁起哄：“嘿，这绑的和粽子一样，一个老大爷，这么搞，和坐牢一样，能行吗？”
“是呀，真可怜……”
“什么情况啊，给他松松绑，不就好了吗？”
病房外围观群众，你一句我一句，好不热闹。
我应着阿霞的呼叫，刚好来到门口。听着这动静和议论，心直口快的阿霞，也没好气地回了句：“是是是，在医院就是虐待他，金医生，咱们也尊重下患者和群众，放他回去算了。”
听着这些议论，我的心里五味杂陈，看着床上正在造反的大爷，床头的阿姨一声不吭，门外的指指点点，我也不禁问自己：这一切，都错了吗？
五天前，当我把病情和治疗方案全盘交代给阿姨的时候，我们彼此都默契地确认了，这套治疗方案最大的难点，就是让大爷理解他的病情紧迫性，配合我们把治疗方案贯彻下去。
那天下午和大爷的沟通，我和阿姨采用了“以退为进，连哄带吓”的方针，才勉强说服了这位倔强的大爷。
“咱们这病，能不手术是最好的，也是我们追求的最大目标，但是前提是要给咱们身体个机会去补救它，您说是吧？”我对大爷说。其实看得出来，大爷嘴里虽然不说，但是对于来外科住院，他内心理的最大恐慌，就是对手术的忌讳。虽然不能保证保守治疗一定有效，但是暂时让步，从他的角度出发，我想争取一下他思想上的接受。
“手术？嗯，我我我，我才不怕呢，就是我觉得吧，流个鼻涕你们别整手术，没这个必要撒。”大爷此时像个较劲的孩子，但语气里透露出的松懈，也让我看到了希望。
“我知道，咱不手术，就两条。一是，您必须马上立即停止吹鼻涕；二是，要躺在床上好好静养两周。其间我们每天给您打点抗生素，就两瓶，别的咱什么也不需要做。”我补充道。
“好好，不吹不吹，但躺两周……这个……我受不了，那不憋死个人嘛？”大爷虽然做出了让步，但还是难以接受躺床这个事。然而，这一点却是脑脊液鼻漏在早期争取高概率自愈的核心啊。
简单来说，脑脊液自上而下地流出鼻子，动力就是来自站立时候的重力效应，而平躺是一个既简单又有效的解决方法。
因此，看着大爷自顾自地讨价还价，我只能吓一吓他：“其实您现在还能在这说话，是因为脑袋里的气体才刚开始聚集。如果脑脊液还是漏——您看比如现在，你没吹，但是你的鼻腔是不是还有持续的液体流出来——如果再流几天，那到时候你可就不省人事了，那咱们就只能手术了……”
听到这，大爷摸摸自己的鼻子，看看黏湿的手指，似乎略有顾忌，加上之前我们对病情的宣教，阿姨在旁边的助攻，终于在入院的当天，嘴上同意了这两条。
不过还真是“嘴上”，用“三天打鱼，两天晒网”来形容接下来的治疗，我想再合适不过了。大爷才躺了没两天，我就收到了无数来自阿姨和护士的“举报”。
“金医生，他又起来吃面条了……”
“金医生，我老伴自己爬起来去厕所了……”
“金老师，你那个病人跑出去遛弯了……”
“金医生，29床的大爷把我们宣教的护士妹妹骂哭了……”
才过两天，治疗毫无进展，大爷的倔强和暴躁脾气却是让我们大开眼界、束手无策。病房的医护们早已颇有怨言，阿姨一副愁容满面，大爷自顾自地我行我素。眼看着入院的时候好不容易争取的谈判果实即将化为泡影，我的心情也极度糟糕，最终想到了，唯一也是万般无奈的下策——“绑起来吧。”
我一脸疲惫地和阿姨说：“再这么下去，迟早出事，既然说不动他，咱们只有把他强行固定在床上，四肢固定起来。”
“好好好！医生你看着办嘛，再这样下去，我这把老骨头也快熬散架了。”阿姨立即回应道。
原以为会有阻力，没想到阿姨答应得很快。我稍有诧异，但回想这几天，的确，这么闹下去，谁不累呢？
于是病房里，每天又多了一出样板戏。白天，大爷对我们的捆绑之策也就是动动嘴，可一到晚上夜深人静时，白天积累的不自在就开始爆发了。不明所以的群众们几乎每次都要来参观这出大闹天庭，而已经熟知原委的那些老病号，都是摇摇头，咂咂嘴，一副被打扰的痛苦面容。
“上镇静剂吧。”我回头对阿霞说道。
“多大剂量？”阿霞问。
“安定10mg静推注，然后右美托咪定200μg准备持续微量泵入。”我冷静地说着。看着大爷那块头并不亚于小伙子，我知道，松绑是不可能的，治疗不能再走回头路，镇静的剂量也要够，不然……
阿霞得令以后迅速抽身去配药准备，不一会儿拿着药就过来了，我和阿姨说道：“阿姨，开弓没有回头箭。我给他用镇静压下来，这几天大爷会有意识浑浑噩噩一段时间，但是，只有这样咱们才能把治疗继续下去……”
看着大爷鼻腔还在流出脑脊液，阿姨一个劲儿地点头，于是我叫上围观的一个小伙子，两人和阿姨硬是使出全身力气按住大爷扭动的手脚。
“阿霞，上药！”
随着药物的注射，大爷嘴里骂骂咧咧的声音逐渐含糊起来，身上紧箍的劲儿也慢慢松弛下来。
镇静的药物起效了。这出闹剧也暂时画上了句号。但是，持续的镇静也不是没有风险，对呼吸的观察得万分的小心。因为过强的镇静，往往会对病人造成呼吸抑制。因此，趁着大爷呼呼大睡的时候，我们把他从普通病房转移到了重病房，这里上满了心电，血氧，血压等各项监护，能24小时从值班室的显示器上看到病人的生命体征变化。
治疗的效果如我所期待的那样。比起讲道理，在镇静药物的教育下，大爷才真正配合地完成了平躺卧床这个普通要求。镇静的第二天，大爷的鼻腔就几乎见不到脑脊液流出了。
“金老师，好了哎！”查房刚结束，小李就一脸惊喜地欢呼起来。
“这说明有希望。”我没有直接肯定小李的判断，因为我知道，脑脊液没有流出来，只是治疗的开始，最终结果还是要等两周以后才见分晓。这是个很难解释的问题，但是道理却很简单，脑脊液的渗漏动因在于吹鼻和重力，这两个动因去除，康复就要看病人的重建能力。
骨骼的恢复周期在3个月左右。脑脊液鼻漏的关键不是骨折缝的闭合，而是它周围的软组织。这些软组织的作用就像在有裂缝的大坝上灌入的水泥砂浆。软组织如果能在脑脊液停止通过这条裂缝的期间，重新长入裂缝，填补完毕，那才是脑脊液鼻漏康复的标准。
所以，回到我们最初和大爷见面时讲过的那句话。这个病的确是越早治疗，越简单，效果越好，因为脑脊液流淌得越久，被“冲刷”的裂缝周围的软组织就越难愈合，最终就只能去开颅手术了。而大爷的治疗只能算得上半路开始，不算最差也不算最好。“自愈”之路是否走得通，目前只是个开始，而结局还不好说。
“咱不会翻车了吧？”手术台上的我自顾自地说道。手术室内滴滴答答的仪器声，几乎淹没了我这句话，而在我身旁的助手小李却听得清楚。
“金老师，怎么了？”
手术刚开始40分钟，我头上流下豆大的汗珠。看着显微镜里布满神经和血管的脑组织以及隐藏其中的颅底结构，我的内心发毛了。骨折线呢？术前的头颅CT重建，应该就是在这个位置有一道裂缝啊？如果找不到裂缝，怎么去做修补，这手术岂不是下不了台了？怎么和家属交代啊。
大爷最终还是躺在了手术台上，我们的捆绑大法最终还是失败了。
大爷的确再次出现了脑脊液鼻漏，但却不是治疗失败。
3个月前，也就是大爷的第一次住院，我们的捆绑治疗其实得到了比较满意的效果。在镇静药物的作用下，大爷完成了两周的治疗，脑脊液鼻漏彻底没了。其实治疗本来就没那么多障碍。当镇静药物减下来，我们也给他松绑的时候，大爷表示，虽然整个治疗过程中自己迷迷糊糊，什么也记不得了，但是鼻涕不流了。复查的头颅CT里面，早期进去的气体也没有增加，且大部分开始被吸收，对于这样的结果，虽然嘴上没说，但是从大爷那孩子一样的表情中，我似乎看到了皆大欢喜的结局。
这段时间说长不长，说短不短，其实扛住压力的是阿姨。镇静药物期间其实有很多不确定和危险，我们医护当然需要更多的关切病人的时刻状况，而作为家属的阿姨，内心更加忐忑不安，但又不得不坚持配合治疗。当病情终于迎来大家期待的结果时，她脸上的倦容才散去，露出了难得的笑容。
出院的时候，阿姨开开心心地和我道别，还拿了一袋苹果，硬要塞给我，我婉拒后，她又悄悄地放在了我们值班室。看得出来这个阿姨年轻的时候也是个干练的人，整个住院过程，再累再难，她没请过护工，也没打过电话给自己在外务工的子女。她的坚持和对大爷的忍让功不可没。
我以为这个故事到此就结束了，然而，想不到3个月后再次相见，却是在手术台上。要说倒霉呢，的确有点。回去差不多两个月的时候，大爷感冒了，这次是真的感冒流鼻涕。大爷也没闲着，果断吹起了鼻涕，他忘记了我在出院时反复强调的一件事——至少3个月内不要吹鼻涕，不要剧烈运动。
为什么？因为脆弱。颅底部软组织修复，是需要静养和精心维护来巩固的。特别是吹鼻子，人在吹鼻涕的时候，鼻腔短时间内迅速从肺部挤入大量气体，产生一个短暂高压，平时凭借这样的高压，可以把鼻腔的污物和鼻涕吹出去。然而，对于一个颅底有裂缝的患者，这样的高压会冲开那些还不牢固的软组织层。
当然，这样的过程持续到颅骨的裂缝骨质修复完成，也就是差不多3到4个月的时候，基本就能恢复到受伤前的牢固程度。老年人的体质，新陈代谢相对慢些，可能需要的时间更久一些。
第一次住院，其中的折腾程度，可能大爷在镇静药物的作用下，体验并不深刻，不然的话，对于这样难得争取来的胜利果实，多少也不至于这么浪费。
总之，在门诊再次看到阿姨的时候。她脸上依旧是惴惴不安的样子，身后依旧站着一副桀骜不驯、若无其事的样子的大爷。我大概猜到了发生了什么，心里除了一万句“怎么这么作呢？”，还有就是心如止水的潜台词——这次只能手术了。
果然，CT一查，大爷脑袋里消失的气体又出现了，而且大有超过前次的趋势。
“他吹鼻涕，您没有劝劝他吗？”我无奈地问阿姨。
“唉……”阿姨长长叹了口气，头上的银发显得格外沧桑，“莫法啊！但凡他听我，听你们的劝，也不至于……”说着阿姨眼里泛起红，极力地克制之下，更显委屈和无奈。
“唉，也是我的大意，回去两个多月了，都好好的，我想劝不住嘛，怕也差不多好了，唉……怪我。”阿姨一副自责的样子。
“不是你的错。”我感慨道。
我不得不说，在一对性格互补的夫妻中，总有一方会很累。在这种关系中，放肆的人越加放肆，忍让的人越是退让。这件事最需要自责的人，此刻从他那若无其事的脸上，我是丝毫没有看到希望的。
不出意外，躺平疗法，这次不管用了。这就涉及疾病的急性期和慢性期，完全不同的走向。虽然90%以上的人遵循医嘱，在早期卧床可以完全自愈，但是脑脊液漏一旦延续到慢性期，也就是超过两周以后再次发生，靠单纯平躺几乎是不可能自愈的了。这是因为长期的脑脊液冲刷，会把之前的裂缝变成一个“窦道”，这个词在医学上用来形容那些顽固的空洞。如果不手术干预，是几乎不可能自愈的，也证明机体采取了“妥协”政策。比如咱们听过“肠漏”和“粪漏”，本质上是相似的过程。
当我把这些告诉阿姨的时候，她凝重的心情更加复杂了。手术修补颅底裂缝，也就是导致脑脊液漏的骨折线，是唯一的补救方法。然而这条路却不是那么好走。
“金老师？金老师？”小李的声音清晰起来，问到了我心坎上，“骨折线在哪？”
虽然术前我们通过CT重建扫描颅骨底部，找到了一条明显的骨折线，然而手术过程却没那么简单。
“我……我也找不到了……”我的内心此时无比复杂，一时间我感到一种无路可走、进退两难的无力感。
开颅手术的难度与病变或者说我们要到达的目的地的深浅直接相关。一方面大部分颅底骨折是不需要手术的，除了早期正确保守治疗后的自愈率很高以外，另一方面就是因为颅底修补的手术的成功率确实不高。试想从脑子表面切除一个肿瘤和深入脑子底部去探查一个裂缝，哪个难度更大，风险更高？我觉得就像在海边捡贝壳和去深海打捞黄金一样，后者麻烦复杂得多。
“颅底部的脑组织，神经，血管太丰富，所有东西都压在颅底部，我们不能一味去抬压脑组织，这样损伤到脑组织和血管，那么将是灾难性后果。”我自言自语道，小李的问题我似乎在回答，又似乎没有。
“啊？金老师，咱们术前CT重建的影像上，是清晰看到就在这个位置有一条很明显的裂缝……”
“那是CT，骨质显影证明裂缝的存在，但是我们现在是从脑子里向外探查，颅骨内部还有硬脑膜，蛛网膜，软脑膜，这些结构在CT上是看不到的，但是实际存着。而且，如果发生脑脊液漏，机化增生的软组织会遮挡这条骨质的裂缝，我们在这么狭窄有限的空间里找它，无疑就像在黑暗的深海打着一个小探照灯寻找埋在沙子下面的金子一样。”我眼睛死死地盯着显微镜，努力寻找着，内心的焦虑逐渐积累着，嘴里断断续续地回答着小李的问题，也是重复着自己的思考。
显微镜里看得到随着患者脉搏一起一伏的脑脊液，监护仪听得到嘀嗒嘀嗒的心跳声，有节奏地荡起一个又一个波纹，时间在慢慢流逝……
怎么办，怎么办？就是这个位置，绝对在这个附近，但是却看不到骨折缝，从哪下手？
“这该死的脑脊液到底从哪里跑了呢？”小李也自言自语道。
“对啊！这透明无色的东西到底怎么才能抓到它的踪迹呢？”我附和着，思绪在飞速运转。
“无色无味……无踪无迹……”我自言自语道。
“有色的话……那不就有迹可循？”我突然一个激灵，喊道，“有了！”
突然的激动打破了沉寂的手术室，我对台下的护士说道：“帮我准备一支亚甲蓝和一支1mL的注射器！”
小李也不知道我要干什么，我来不及解释了，因为我也从未这样做过。
“亚甲蓝准备好了！”护士回应道。
我用1mL的注射器抽了无菌瓶里的亚甲蓝，然后小心翼翼拿到显微镜下。
“金老师，您这是要……？”
“不多，一滴就够！”我无暇回应小李的质疑，因为此时我正聚精会神地盯着显微镜里的颅底。
“护士，麻烦帮我床头升高！”我继续简洁地指挥着我需要的体位。
随着床头升高15度左右，我突然说道：“停！”同时将手中含有亚甲蓝的注射器极其小心地对准颅底部正在搏动的、清澈的脑脊液，轻轻一滴……
一滴蓝色的亚甲蓝，大概只有0.05mL，这个剂量的染色剂，对于人体几乎微乎其微，然而在显微镜下却清晰无比。只见蓝色的水滴进入透明的脑脊液，从一个点化作一个圈，然后旋转着似乎向着某个方向流去。刚才还“无形无踪”的脑脊液，此刻仿佛多了一个蓝色小尾巴，显了形！
“咦？！”小李的声音充满了惊奇。
“就是这了！”我兴奋中带有些许释怀。
显微镜里的脑脊液，除了和心率在同步搏动的运动，此刻却多了一个旋涡。蓝色的亚甲蓝顺着这个旋涡的方向，打了几个转儿，然后迅速消失不见。
“这就是脑脊液漏口。”看着小李似懂非懂的样子，我继续说道，“我把患者的床头稍微抬高，就是让他再次发生脑脊液鼻漏，当我把染色剂滴在局部的脑脊液中时，蓝色的水流方向就指向了脑脊液鼻漏的方向，而蓝色旋涡最后迅速缩小消失的地方就是……”
“脑脊液漏口，颅底骨折的地方！我们的目的地！和下水道的旋涡一个道理啊。”小李猛然醒悟一般，兴奋地说道。
我俩没多犹豫，嘱咐护士马上恢复头部水平体位，同时，调整角度，对着刚才那个旋涡消失的地方，我用显微剥离子轻轻分离周围的粘连的蛛网膜，然后看到下方白色而富有韧性的硬脑膜。
“显微剪！”我目不转睛地注视着手术区，同时接过洗手护士递过来的器械。
对准方向，轻轻划开这层白色硬脑膜，只见一个蛋黄色的絮状物从下方随着脑脊液的流动漂来漂去。
“脓栓！”我说道。
由于反反复复的鼻漏，病人鼻腔的细菌已经顺着这条“窦道”逆行而上，与患者的颅腔只有一层脑膜相隔了。如果病情再延误几天，患者爆发中枢系统感染，那么问题就会变得更加棘手且危险了。
而周围的软组织，包括这层硬脑膜都不是完整封闭的，长期的脑脊液漏形成了一个单向活瓣效应，只要患者站立或者吹鼻，这些不稳固的软组织和脓栓就会被脑脊液或者鼻腔的气体推开，而形成顽固的脑脊液漏。
我需要做的就是找到这条缝，暴露这些无效且已经感染的软组织和硬脑膜，清除它们，用骨蜡封闭骨折缝，再用人工硬脑膜缝合缺损的硬脑膜部位，来一次彻底的翻修。
找到敌人以后，之后的手术只需要按部就班，仔细完成就行了。虽然差点翻车，但是手术中的灵光一现，还是让我们转危为安，顺利地完成了脑脊液鼻漏的修补手术。
修补后的结果极其脆弱和不稳定，需要术后长期的卧床和配合治疗来巩固，直到机体和我们修补的材料融为一体，完全长合。
吸取上次和大爷打交道的教训，术后我二话没说，立即给大爷来了全套镇静加捆绑。因为，我深知，这是患者最后一次机会了。如果手术修补也失败，那么我们将毫无办法，我们有必要也必须坚决保护这次手术的成果，替患者本人负责。
阿姨对手术的结果很满意，也很配合，这次我们足足躺满了两周，大爷的脑脊液鼻漏也完全消失了，不过我们还是让他起床后破例再留院观察了两周，前后差不多一个月的时间，没有反复，复查指标各项正常，这才让他出院了。
“这回可是虎口脱险啊，回去一定不要……”出院的时候我一脸严肃地交代大爷注意事项。
“不要吹鼻！我知道。”大爷抢在我前，不耐烦地回应。
“嗯，对！如果再出问题，下次我真没办法咯。”我依然不太放心，继续嘱咐着大爷。
“下次？莫得下次！我才不要再见面咯，我怕死在你们这个医院，一天天给我五花大绑。”大爷嘟哝着，孩子的脾气跃然脸上，身旁的阿姨“啪”一个巴掌拍在他肩膀上，打断了他。
阿姨瞪了他一眼，马上和我道歉道：“金医生，你莫怪，他个老小儿，这段时间辛苦你哦……”一阵寒暄，我能感受到彼此的不容易和体谅。看着大爷和大妈你一句我一句，搀扶着逐渐走远的背影，我想每一个故事，虽然过程曲折，但都有一个圆满的结局，再累也是值得的。
我也真心希望，咱们再也不见。
“金医生，对不起……救救他……”
这是我最不想写的一个结局。
我多么希望这个故事就停留在上面，而没有这个结尾。
我一脸茫然地站在抢救室的床旁，床上的患者已经停止了呼吸，双侧瞳孔散大，心跳呈直线，宣布死亡。
床对面的阿姨，手里攥着一个红布袋子，里面是一个啃了一半的馒头。她的满头白发乱作一团，呆滞地看着病床上已经没了气息的大爷。
刚才忙碌喧嚣的抢救室，经过30分钟的持续奋斗和复苏，顿时安静了下来。一切都已经结束。大家默默地走出抢救室，值班的护士轻轻地拉上布帘，里面只剩我和阿姨两人以及躺在床上的大爷。
一个月不到，一语成谶。
这次，我们在急诊再次见面。阿姨送大爷来的时候是坐着救护车来的。浑浑噩噩的大爷，在救护车上一直嚷嚷肚子饿，阿姨喂了半个馒头，大爷停止了呼吸，人其实在半路上已经没了。阿姨见到我的时候，红着眼圈，颤抖着硬撑着憋出几个字：“金医生，对不起……救救他……”
我的脑子一片空白，来不及回应，马上胸外按压，插管，抢救。
一切都晚了，也注定了。
脑疝——一个巨大的气团，几乎把患者一半的脑子都压瘪了。这么大的挤压，脑组织严重位移，发生了颅内最严重，也是猝死最高的并发症——脑疝。
一切还是因为“吹鼻”，我也记不清当时阿姨的完整叙述，那样的时刻，没人能一字一句地回答。只是清晰地记得当时的场景下，我们的内心充满了疑问、悲伤，和不理解。
“他今天早上拿着鼻子弄，说鼻子痒，开给他的滴鼻液，他也不用。我看他又要吹鼻子，就说他，他不听，我就盯着他的手，他的手一往鼻子上弄，我就抓牢他，他倔脾气又上来，骗我说他上厕所……哪个晓得他进去把门一反锁，使劲在里头弄，我就听他在里头一直吹鼻子，我害怕死咯，一直敲门，越敲他越来劲……”
阿姨苍白无力地说着，泪水止不住地往外流。
“后来……差不多个把小时过去咯，里面没动静了，我以为他没弄了，叫他也不答应，我慌咯，出事咯，出事咯，我赶紧叫了对门的小伙子帮我把门撬开……他就躺里头，打了120，人也不对咯，一路上说些胡话，说肚子饿，我说老头子你要坚持住，金医生还会救你……喂了他几口馒头，就……就不答应我咯……老头子啊，你咋这么作气……你啊……”
阿姨蹲在地上哭天抹泪起来，寂静的抢救室内，一声声苍老而无力的呼喊，透着无尽的悲伤也仿佛在宣泄着极度的无奈。
我记不得我当时说了啥，只是在那站了很久很久，直到看着阿姨扶着担架，一摇一晃，仿佛被抽空了灵魂，慢慢走上殡仪馆的殓车，逐渐消失在我模糊的视野中。
每次讲到这个故事，我只是利用课间休息的时间，用极其简单的语言把这个荒唐而又悲剧的结果告诉大家，用作警示颅底骨折和脑脊液漏保守治疗严格遵医的必要性。即便是简单的描述，往往也让学生们陷入沉思，一片安静。
我不愿回忆这个故事结局的任何细节。回忆除了带来毫无答案的疑问和难以释怀的失落，我几乎没有任何成就感。
我想很多时候人的固执和倔强是与生俱来的。一些听起来很可怕的疾病，比如癌症，医生的每一字每一句，患者都会觉得是生的希望，即使手术，化疗，放疗再痛苦，有一线希望也要坚持下去。而一些看似不复杂，甚至只需要躺一躺，控制下自己行为的毫无痛苦的治疗，却往往让人麻痹大意，甚至产生怀疑和逆反心理。
而就是这些开始没有痛苦的疾病，进展到一定程度时，引起质变的时候往往会让人措手不及。一次危机后的补救，不见得对每个人都是悬崖勒马的机会，很有可能会令那些对医疗过程有很大逆反心理的病人放松警惕，误认为危机才是假的。
到底怎么面对这个情况才正确。大爷也再没机会告诉我答案了。
我能做的就是每次遇到病床上有颅底骨折和脑脊液漏的病人躺了几天就不耐烦的时候，都会极其严肃地告知：
“必须严格卧床，禁忌吹鼻！”
“不然会咋样？”病人问道。
“会死。”
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作者 | 金 卓
编辑 运营 | 阿 闲
监制 | 程沙柳
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