股静脉 OR 右颈内静脉？出现选择障碍
《实用重症医学（第2版）》指导性地直截了当指出CRRT时首选股静脉，相比之下，《ICU主治医师手册（第2版）》说的更加保守而留有余地：
（CRRT时）置管选择的部位包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，选择的原则是最大限度地减少感染、减少血栓形成、减少置管难度且不影响机体功能。为了避免导管相关的血栓形成和后期发生的血管狭窄，成人尽可能不用锁骨下静脉作为血管通路。你说CRRT时选股静脉好，他说选右颈内静脉好，而我不确定，我只说一个原则，具体问题再具体分析，《ICU主治医师手册》这样的观点似乎是客观的，但也是坏坏的。
为什么2012年KDIGO指南会推荐右颈内静脉？看原版指南，看看人家是怎么解释的：
（1）虽然锁骨下静脉感染发生率最低，但是仍不推荐锁骨下静脉作为CRRT通路。因为，它可能导致中心静脉狭窄并危及到后续的永久性血管通路。这个建议主要是基于在终末期肾脏病人中观察到的数据，显示锁骨下静脉透析导管比颈内静脉透析导管有较高的中心静脉狭窄发生率。我们认为导管与静脉壁的接触是导管相关的血栓和狭窄的初始因素，右颈内静脉能沿着比较直的路径进入右头臂静脉和上腔静脉，可以最少地接触静脉壁，而锁骨下或左颈内静脉都要有一个或以上的弯曲角度，势必与静脉壁接触更多，从而有更高的血栓/狭窄风险。
（2）我们把锁骨下静脉排出局，剩下的就是颈内静脉和股静脉了。我们通常认为股静脉导管最容易发生感染，但已经有人在置疑这个观点。一项对750名AKI患者进行的隐匿、随机、多中心、平行对照研究表明，在进行CRRT时，颈内静脉和股静脉置管两组的导管细菌定植发生率无差别，两组间的血行感染也没有区别（颈内静脉组为2.3/1000导管日，股静脉组为1.5/1000导管日）。
我们选择股静脉还是颈内静脉（主要是右侧），除了考虑感染，还要考虑导管功能不良的情况。虽然有研究表明股静脉和颈内静脉导管功能不良没有区别，但多数研究显示股静脉导管仍然是劣于右颈内静脉导管的。综合上述因素，2012KDIGO指南认为右侧颈内静脉是CRRT置管的最佳位置，次选股静脉，然后是左颈内静脉，最后不得已才选锁骨下静脉。
最后提醒大家：上文讨论的是在ICU患者CRRT置管时的中心静脉选择，并不是常规用来补液的中心静脉，两者还是有较大的区别；如果单纯是为了补液、监测CVP等，那毫无疑问应当先考虑右颈内或右锁骨下，而不是股静脉。
深静脉穿刺置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺并留置于深静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉）腔内，经此通路进行补液、治疗和监测的方法。CRRT常用深静脉置管主要包括颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉,是CRRT治疗的重要通路。
