2024-10-29
银屑病，俗称“牛皮癣”，在大众印象中是一个顽固性疾病的代名词，全球约有1.25亿患者，仅仅中国就约有700万银屑病患者。
·美国知名演员金·卡戴珊曾在社交媒体上分享自己从20岁开始就被银屑病所困扰；
·晚清四大名臣之首的曾国藩也被银屑病困扰一生；
·林彪、斯大林、富兰克林等知名人物，也曾患有银屑病……
2004年，国际银屑病协会联合会（IFPA）正式将每年的10月29日定为“世界银屑病日”（WorldPsoriasis Day），让公众开始关注起银屑病这个群体，提高人们对银屑病的正确认识、给予银屑病患者更多关注与尊重。
图片来源：视觉中国
今年的主题是：让生命回归家庭，关注银屑病对患者及其家庭生活品质的影响已成为焦点。如何在治疗与日常生活之间取得平衡，以及如何减轻家庭所承受的负担，再次成为公众关注的重点。
01
银屑病，尚无法根治
银屑病是一种免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，主要临床表现为皮肤上出现红色丘疹和斑块，伴有大量银白色鳞屑。
银屑病的发病机制相当复杂，它牵涉到遗传、环境因素以及免疫系统的多个层面。目前，尚未有根治该病的疗法。
同时，它也不仅是一种皮肤病，还与多种合并症发生相关，如银屑病关节炎(PSA)、代谢综合征、心血管疾病和精神疾病等。
新纪元，生物制剂
02
传统的银屑病治疗方法主要是外用药（比如糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂，本维莫德、维生素D3衍生物等）、光疗、维A酸类药物、免疫抑制剂等，然而对于中重度银屑病或特殊部位的银屑病而言，传统药物起效慢、皮损清除率低，不良反应多的缺点，让许多患者苦不堪言。
随着对银屑病发病机制研究的不断深入，众多生物制剂和小分子靶向药物陆续面世，目前银屑病的治疗已经进入了生物制剂靶向治疗的新纪元。
即将在《中华皮肤科杂志》正式发表的新版《中国银屑病生物制剂及小分子药物治疗指南（2024）》将临床可选用的银屑病生物制剂治疗大幅扩展，从原先的三大类7种生物制剂增加至五大类9种。
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针对关节受损的银屑病关节炎（PsA）患者，鉴于关节损害的不可逆性及其可能带来的严重健康风险，治疗策略必须采取更为积极主动的态度。
根据《指南》的权威建议，一旦患者出现明确的关节症状，并且经过疾病修饰抗风湿药物（DMARDs）治疗未能有效控制病情，或者疾病已经波及脊柱、骶髂关节等重要部位时，应当及时启用生物制剂进行干预治疗，甚至可将其作为首选的一线治疗方案。
银屑病的治疗应遵循规范、安全、个体化的原则。在2020年国际银屑病理事会（IPC）发布的Delphi共识中，提出了将银屑病患者按照病情严重程度进行分类的“二分法”标准。
什么是“二分法”标准？
该标准首先将银屑病分为轻度、中度和重度三个等级，随后进一步将患者细分为适合接受局部治疗或系统治疗的两类。对于系统治疗的适用患者，只要满足以下标准之一就可以：
第一，体表面积BSA受累超过10%；
第二，累及特殊部位，比如头皮、指甲、外阴部位；
第三，局部治疗失败。
这种二分法，他强调了以患者的临床需求为中心，让患者更早的得到适合的治疗。
广州和睦家医院已有古塞奇尤单抗这款生物制剂，其作用机制是与IL-23亚基结合，从而抑制信号传导，对治疗银屑病关节炎亦有显著效果。
古塞奇尤单抗的推荐用药方案是在初始的第0周和第4周分别注射100mg剂量，随后每隔8周进行一次注射。相较于其他多数生物制剂，其注射间隔较长，从而减轻了患者复诊的频率和不便。
03
结合光疗，1+1＞2？
很多朋友提问：“生物制剂时代下，银屑病治疗是否还需要光疗？”
是的！光疗作为一种历史悠久且切实有效的治疗手段，在银屑病的临床治疗中，占据着非常重要的地位。对于银屑病患者而言，规律性的光疗可以显著减轻红斑、鳞屑等症状和瘙痒等不适，改善生活质量。
什么是光疗？
光疗主要是利用特定波长的紫外线进行照射，抑制细胞过度增殖来缓解角质化现象，并诱导致病性T细胞走向凋亡，进而调节机体免疫炎症反应。
在临床实践中，常见的光疗手段包括窄谱UVB、宽谱UVB以及PUVA光化学疗法。相较于其他疗法，窄谱UVB因其操作简便、副作用轻微，且相较于宽谱UVB具有更高的疗效，因此成了迄今为止最常用的光疗方法。
靶向光疗技术具备发射308纳米准分子UVB的能力，能够实现对病变区域皮肤的精确照射（即局部治疗），并且在每次治疗过程中可以施加更高剂量，显著降低了治疗的频次，提升了治疗的效率。
广州和睦家医院皮肤科的
全舱窄谱UVB仪器和308nm LED光疗仪
在病理机制而言，NB-UVB能够有效覆盖银屑病的所有重要发病机制，而且节约了患者治疗费用，疗效也是非常显著的。光疗不良反应发生率低，且目前已有证据表明光疗可能会降低心脏代谢风险。因此在生物制剂时代，光疗依然具有重要价值。
在银屑病治疗效果的评估过程中，最低疗效标准被定义为达到PASI 50或生活质量的显著提升（例如皮肤病生活质量指数提升≥4分或情绪低落的缓解）。而所谓的“达标治疗”，则体现为皮损的完全清除（PASI 100）或基本清除（PASI 90）。根据2023版中国银屑病诊疗指南，新时代银屑病治疗的目标已经转变为实现症状和皮损的完全或几乎完全消退（PASI 100 或 PASI 90）。
生物制剂和光疗这两种治疗方法在治疗银屑病方面都显示出了显著的疗效。尤其是对于那些患有中重度银屑病的患者来说，将生物制剂和光疗联合使用可能会产生协同效应，从而达到“1+1>2”的治疗效果。具体来说，生物制剂与窄谱紫外线B（NB-UVB）的联合应用可以进一步提升治疗效果，帮助患者在更短的时间内达到PASI 100 或 PASI 90的目标，显著改善他们的生活质量。此外，这种联合疗法在短期内应用时，很少出现安全性问题，使得患者可以更加安心地接受治疗。
然而，要明确的是，并非每一位银屑病患者都适宜采用生物制剂与光疗相结合的治疗方案。
因为每位患者的实际状况存在差异，所以需要专业医生进行全面的评估后才能做出决定。医生在评估时，会综合考虑诸多因素，如患者病情的严重程度、身体的整体健康状况以及过往治疗的反应情况等。
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参考文献：
[1]中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 中国银屑病诊疗指南(2023版)[J]. 中华皮肤科杂志,2023,56(7):573-625.
[2]Strober B, Ryan C, van de Kerkhof P, et al. Recategorization of psoriasis severity: Delphi consensus from the International Psoriasis Council [J]. J Am Acad Dermatol, 2020,82(1):117-122. doi: 10.1016/j.jaad.2019.08.026.
[3]EADV 2024：Do we need in-patient beds for dermatology care?—Rolland Gyulai & Jan Gutermuth
[4]《中国银屑病生物制剂及小分子药物治疗指南（2024）》
[5]银屑病的流行病学、临床表现及诊断.update
张瑶
广州和睦家医院
皮肤科&医疗美容科医生
张瑶医生2015年硕士毕业于中南大学湘雅医学院皮肤病与性病学专业，随后在中南大学湘雅二医院完成了皮肤科住院医师规范化培训，后在公立三甲医院工作多年，并于2019年获得皮肤科主治医师，皮肤美容主诊医师。
张医生在公立三甲医院工作多年，并曾在广州医科大学第一附属医院变态反应科进修3个月。随后在私立循证门诊担任皮肤美容科主诊医师，负责皮肤医疗美容治疗及常见疾病的诊疗。
张医生擅长美容激光治疗、损容性皮肤病如痤疮、痤疮瘢痕、玫瑰痤疮等，色素性疾病如黄褐斑、雀斑、黑子、褐青色痣等，常见皮肤病如湿疹皮炎、带状疱疹、荨麻疹等，免疫性皮肤病如银屑病等治疗。
此外，张医生在临床科研方面也取得多项成果，硕士阶段主攻天疱疮的研究，并在第五届“上海国际大疱性皮肤病学术研讨会”上发言。参与编写《皮肤病与性病的诊断与治疗》著作，曾主持课题一项：308nm准分子激光综合疗法治疗斑秃临床疗效观察及皮肤镜影像变化。并在核心期刊上发表文章数篇。
张医生在国内多个学术组织任职，担任广东省皮肤科分会过敏与变态反应学组青年委员，广东省变态反应分会青年委员等。是美国艾尔建保妥适官方认证医师、热玛吉官方认证操作医生、爱美客嗨体认证医师。
