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2024.8.14早晨，包老师的门诊来了一位老奶奶，今年79岁，体格壮实，目前在进行肿瘤化疗。
老奶奶述1个月前发烧后出现乏力纳差，动辄气喘，喜坐。进食后胃部有堵塞感，感胃胀痛伴嗳气反酸，胃部自觉空空感，好像有东西顶着。发烧后口味大变，不喜欢喝酒，既往每天饮酒，大变偏干，夜间口干苦，有口臭，伴咽喉不适，易烦躁，胸口感不适。
查体：面部浮肿貌，腹部充实，上腹部膨隆，心下按压疼痛，上腹部叩诊鼓音，脉沉缓，舌淡胖苔白。
处方：大柴胡汤合橘枳姜汤。
柴胡30g，姜半夏20g，黄芩15g，枳实20g，生白芍15g，干姜15，大枣20g，制大黄10g，陈皮30g。
2024.8.21复诊：自诉服药后症状改善，有胃口了，反酸减少。原方7剂续服。
大柴胡汤方证：
1.上半身饱满：体格肥胖壮实，面宽方圆，肩宽，颈短，胸背宽厚实。女性多丰乳肥臀；男性多大腹便便。
2.表情严肃：面部肌肉僵硬，表情严肃，容易烦躁发怒，易抑郁焦虑，常有头痛、眩晕、睡眠障碍等症状。
3.上腹部膨隆：按压充实有力，或有明显压痛及抵抗感，或叩之有鼓音。患者多有进食后腹胀、嗳气、反酸、恶心呕吐、便秘或腹泻等。
4.口气重，舌苔厚：患者口干、口苦、口臭，伴有发热时，可见舌苔厚，或黄或焦黄。
大柴胡汤是一张经典的宿食腹满病方，传统的和解清热泻下方，适用于以上腹部充实或压痛为特征的疾病的治疗，或体格壮实、上腹部饱满、表情严肃、口气重、舌苔厚腻的胃肠功能紊乱或营养过剩的体质调理。本案患者体格壮实，腹部充实，特别是上腹部膨隆，口干口苦，是典型的大柴胡汤人。同时患者容易烦躁，符合条文中“郁郁微烦”的描述。患者有腹胀嗳气、口干口苦口臭的胃肠动力不足症状可以看做是“呕不止、心下急”延伸。胡希恕、大塚敬节也经常用该方治疗伴有反流的咳喘性疾病。患者胸闷气喘，包老师加了陈皮，即合了治疗胸痹病的橘枳姜汤。
学员简介：
王海洋，医学硕士，主治医师，毕业于浙江中医药大学，就职于浙江萧山医院，目前跟诊包婓丰主任中医师。
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