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陈先生，公务员，45岁。2024年6月1日就诊。
十年来，因工作压力大逐渐出现了入睡困难，焦虑的状态。睡前习惯性看手机短视频，“睡不着，要听着电视机里或手机里的声音才能入睡，家属被我搞的苦不堪言……”，他苦笑着说：“每晚都要等到12点半、1点后才能入睡，而且睡眠质量也很差，每天三四点钟就醒了，醒后难以入睡。”
长期的睡眠质量差导致了白天易疲劳，头部昏重，体检时发现血压升高，有时收缩压超过145，舒张压超过95，未服降压药。因其工作强度大又不能松懈，陈先生时刻处于紧绷的状态中。
“我这个人，性格偏内向，做事比较认真严谨，工作中一丝不苟，眼里也容不得一点沙子。团队由我领导，肩上的担子很重。最近常感觉有胸闷、烦！对同事、对家人都觉得烦。”在一旁陪诊的老婆听到了也连连点头：“他在家也一天到晚板着个脸，我和孩子都要小心翼翼看他脸色，没少受罪。家里的气氛太压抑啦……。”
仔细观察，陈先生体型中等，棱角分明的脸庞，表情严肃，浓眉微拧，面色黄中带青，疲倦貌、有眼袋；讲话时语速较慢，话语也不多。食欲差，少食后即易腹胀。舌暗红苔黄腻，脉弦。摸了摸他的肚子，腹诊示腹力充实，右胁下按之有抵抗感。“医生，对，就是这里，我老是感觉右侧肋骨下面有点胀胀的，自己摸又摸不到什么，片也拍过，B超也做过，都查不出什么来！”他说道。
处方：柴胡15g，姜半夏10g，党参10g，黄芩10g，茯苓15g，桂枝10g，龙骨10g，牡蛎10g，生姜15g，红枣15g，制大黄5g，栀子15g，厚朴15g，枳壳15g。
服药2周后，睡眠逐渐改善，胸闷减轻。
服药一月后，出现轻微腹泻，去制大黄，加炙甘草5g，磁石20g。
守方服药三个月后，睡眠质量可，已经不需要听电视手机播放，能快速入睡，早醒消失，每天能睡7个小时左右。精神面貌大好，原先高血压临界状态已经降至正常。胸闷消失，右胁下不适感消失，他“自觉人舒服了很多”。家人说他情绪不再低落，脸上笑容多了，家庭氛围又温馨和谐了。
现患者主动要求继续服药，巩固疗效。嘱原方一周服五天，每天一包（半剂）。
柴胡加龙骨牡蛎汤，是经典的少阳病方及情志病方，传统的和解安神方。能除胸满、定烦惊、除谵语、轻身。伤寒论第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
柴胡体质是柴胡证及柴胡类方证出现频度比较高的体质类型。
柴胡体质其外观特征：体型中等或偏瘦，面色微暗黄或青黄色，或青白色，缺乏光泽；神情抑郁或紧张；皮肤比较干燥，肌肉比较坚紧；上腹部或两肋下按之有抵抗感或压痛或肌紧张；舌质坚老、暗而紫点、舌体不淡胖，脉多弦细。
柴胡体质好发症状：主诉以自觉症状为多。对气温变化的反应敏感，或寒热交替感，情绪波动较大，食欲性欲易受情绪的影响；胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，肩颈部常有酸痛感、拘挛感，四肢常冷，少腹部易胀痛。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳胀、烦躁、经来腹痛、经血暗或有血块。易腹痛腹泻，易全身疼痛。
本案中的陈先生，明显的柴胡体质，而他又长期处于高强度的工作压力下，导致他的精神神经系统平衡失调，表现为在情感语言思维，注意与记忆、意识、睡眠等方面。他自觉胸闷、头晕，情绪时而压抑时而烦躁，表情淡漠，疲倦貌，睡眠障碍，舌暗苔黄腻，脉弦，都在提示他是一个活脱脱的柴龙牡汤人。
关于加减与合方，本案中陈先生有轻度焦虑不安、胸闷伴有腹胀，故加栀子厚朴枳壳清热除烦、宽中消满。有腹泻便溏，食欲不振，去大黄加炙甘草。失眠日久，加磁石，且原方中记载有铅丹，现药房多不配备，常用磁石替代。
若出现烦躁、少腹部疼痛、便秘者，可加桃仁，芒硝，炙甘草；若脑梗死或烦躁失眠、舌紫、面黯红者可加赤芍，丹皮，桃仁。
我们知道，桂枝加龙骨牡蛎汤、温胆汤也能治疗临床上的失眠，应如何鉴别呢？
本方证与桂枝加龙骨牡蛎汤证的鉴别点有：
一、舌苔有厚薄不同。桂龙牡汤证舌苔薄白而润泽，而本方证舌苔黄腻，甚或干焦，且多腹满、便秘。
二、精神症状有轻重的不同。桂龙牡汤的精神症状仅为不眠、多梦，而本方有更严重的精神症状，如癫狂等。
三、体质有柴胡体质与桂枝体质的不同。
而温胆汤，也能治疗失眠，区别在于其精神症状：如睡眠障碍、失眠多梦、烦躁不安、慌乱易惊、胸闷等非常突出，且这些患者常有遭受惊恐等较强烈的精神刺激的诱因。
学员简介：
俞鹊鸣，执业中医师、执业中药师，毕业于浙江中医药大学中西医结合专业，现跟诊包斐丰主任中医师学习经方。
免责声明
Disclaimer
文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。
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