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一、心力衰竭的治疗探索
沙库巴曲/缬沙坦（SV）对射血分数降低的心衰合并终末期肾病患者血液透析的影响
沙库巴曲/缬沙坦（Sacubitril/Valsartan，SV）是一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），已被证明在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者和原发性高血压患者中具有显著疗效。本次会议公布的一项基于韩国国家健康保险服务数据的真实世界研究[1]，纳入接受SV治疗的HFrEF患者2248例，接受肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂治疗的HFrEF患者2528例，通过逆概率加权进行比较。
结果显示，与RAS抑制剂相比，SV能够显著降低血液透析合并HFrEF患者的主要结局风险（风险比 [HR] 0.85，95% 置信区间 [CI] 0.75 - 0.96，P = 0.009）、全因死亡率（HR 0.74；95% CI：0.59 - 0.93，P = 0.008）和任何住院率（HR 0.85；95% CI：0.75 - 0.95，P = 0.007），且在药物依从性指标覆盖天数比例（PDC）≥80% 的亚组中获益更显著，强调了药物依从性在改善心血管结局中的重要性。
图1. 沙库巴曲/缬沙坦对主要结局风险的影响
Tirzepatide对射血分数保留的心衰（HFpEF）合并肥胖患者的影响（SUMMIT 试验）
肥胖是 HFpEF 发病机制中的重要因素。Tirzepatide作为一种长效的胃抑制多肽（GIP）和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，具有显著的减重效果。在SUMMIT试验[2]中，731例患者被随机分配接受Tirzepatide或安慰剂治疗。
中位随访104 周。研究结果显示，Tirzepatide能够显著降低HFpEF患者的心血管死亡或心力衰竭恶化事件的风险，相对安慰剂组风险比（HR）为0.62（95% CI：0.45 - 0.95；P = 0.026）。52 周时，Tirzepatide组患者的生活质量显著改善，堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ – CSS）的临床总结评分更高（组间差异 6.9 [3.3 - 10.6]，P < 0.001）。这一研究结果提示，针对 HFpEF 合并肥胖患者，除了传统的心衰治疗策略外，靶向减轻体重和改善代谢紊乱的药物可能具有重要的治疗价值，改善了患者的健康状况。
二、高血压控制策略的优化
强化血压控制对 2 型糖尿病患者的影响（BPROAD 研究）
2型糖尿病收缩压的最佳控制目标的相关临床试验有限且结果不一致，因此一直存在争议。本次会议公布的BPROAD研究[3]是一项多中心、开放标签、平行组、随机对照临床试验，在中国25个省份的145个研究中心招募12,821名2型糖尿病患者，中位随访时间为4.2年，为糖尿病患者的血压控制目标提供参考。
研究结果显示，与常规降压治疗策略（收缩压<140 mmHg）相比，强化降压治疗策略（收缩压<120 mmHg）能够显著降低2型糖尿病患者主要心血管事件的发生率21%（95% CI：0.69 - 0.90；P = 0.0005）。这一发现提示在2 型糖尿病患者的血压管理中，更严格的血压控制可能带来更大的心血管获益。
收缩压管理在射血分数轻度降低或保留的心衰患者中的应用
收缩压（SBP）管理在心力衰竭防治中也一直是研究热点之一。本次AHA会议公布一项汇总分析[4]，基于4项大型临床试验共纳入18627例患者数据的结果显示，在HFpEF和轻度射血分数降低的心力衰竭（HFmrEF）患者中，SBP与心血管风险之间存在J型曲线关系，即在SBP值介于120 - 130mmHg 之间时，首次心衰住院（HFH）或心血管（CV）死亡发生率最低，收缩压过低或过高均会增加心血管风险。SBP 高于 130mmHg 时，每增加 5mmHg，主要结局风险显著升高（调整后 HR 1.07；95% CI：1.05 - 1.10）。按性别进行亚组分析时，在相当的SBP范围内，男性发生首次HFH或CV死亡的风险较高。SBP与心血管风险之间的J形关系在男性和女性中保持一致。
这一结果为 HF 患者的血压管理提供了重要参考，提示在临床实践中，应根据患者具体情况制定个体化的血压控制目标，以优化心血管结局。对于射血分数轻度降低或保留的心衰患者，将 SBP 控制在 120 - 130mmHg 可能是较为合适的策略。
图2. SBP与心血管风险之间存在J型曲线关系
图3. J 形关系在男性和女性中保持一致
三、ASCVD治疗的新洞见
醛固酮拮抗剂螺内酯在心肌梗死治疗中的潜力探索：CLEAR试验解析
肾素-血管紧张素-醛固酮系统在心肌梗死后梗死面积和心力衰竭发展中起关键作用，醛固酮拮抗剂已被证明可降低射血分数降低的心衰患者和心肌梗死后明显心衰且射血分数降低患者的死亡率，但心肌梗死后常规醛固酮拮抗剂治疗的益处尚不清楚。
CLEAR 试验[5]是一项针对急性心肌梗死患者的秋水仙碱和螺内酯随机安慰剂对照析因设计试验，是螺内酯在急性心肌梗死中作用的最大规模试验，纳入14个国家104个中心的7062例患者，主要终点包括（1）心血管死亡或新发/恶化心力衰竭的复合事件；（2）心血管死亡、复发性心肌梗死、卒中或新发/恶化心力衰竭的复合事件的首发时间。虽然具体数据在大会上未详细公布，但CLEAR 试验旨在具有足够的统计效力来检测螺内酯在减少主要终点事件方面的显著效果，有望为未来ASCVD领域的治疗策略带来重要变革。
司美格鲁肽改善超重/肥胖患者CABG术后心血管结局（SELECT试验）
SELECT试验先前已证实，在无糖尿病史的超重/肥胖和心血管疾病患者中，每周一次皮下注射2.4mg司美格鲁肽可使主要不良心血管事件（MACE）的相对风险降低20%。此次分析[6]进一步探讨了接受过冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者是否能从司美格鲁肽治疗中获益。研究纳入年龄≥45岁、有心血管疾病和体重指数≥27kg/m2且无糖尿病的的患者，随机分配至司美格鲁肽组或安慰剂组。
结果显示，无论CABG病史如何，司美格鲁肽相较于安慰剂均能持续降低 MACE 结局（图 4）。对于有CABG病史患者，主要终点的风险比（HR）为 0.72（95% CI：0.54-0.95），无CABG病史患者为0.82（95% CI：0.73-0.92）（交互P值= 0.39）。在基线时有CABG史的患者中，司美格鲁肽治疗组发生严重不良事件的比例低于安慰剂组（38% vs 44%）。这一发现为CABG术后患者提供了新的治疗选择，有助于进一步改善其心血管健康。
图4. 无论 CABG 病史如何，司美格鲁肽相较于安慰剂均能持续降低 MACE 结局
四、心律失常和房颤治疗的优化选择
导管消融与抗心律失常药物在室性心动过速中的应用（VANISH2 试验）
VANISH2试验[7]是一项在缺血性心肌病患者中对比导管消融与抗心律失常药物（AAD）对室性心动过速（VT）治疗获益的临床研究，纳入 416 名患者，主要复合终点包括死亡、VT风暴、适当的植入式除颤器（ICD）放电治疗或低于 ICD 检测阈值的持续性VT。
研究结果显示，导管消融组主要终点发生率显著低于抗心律失常药物治疗组（HR 0.75；95% CI：0.58-0.97；P =0.028），提示对于缺血性心肌病室性心动过速患者，导管消融在降低复合终点发生率方面优于抗心律失常药物治疗。
图5. 导管消融组主要终点发生率显著低于抗心律失常药物治疗组
左心耳封堵术与口服抗凝药在房颤消融后的应用（OPTION 试验）
房颤消融后患者是否需要继续抗凝治疗一直是临床上的争议点之一。本次会议公布的OPTION试验[8]是一项多中心、随机、关键对照试验（NCT03795298），纳入 1600例患者，主要安全终点为 36 个月（M）基于国际血栓与止血学会大出血或临床相关非大出血定义的非手术出血，主要疗效终点为 36M 全因死亡、卒中或全身性栓塞。
结果显示，在房颤消融后患者中，安全性终点左心耳封堵术（LAAC）与口服抗凝药物（OAC）相比，能够显著减少非手术相关出血事件的发生率（8.5% 对 18.1%；P < 0.0001），疗效终点二者全因死亡、卒中或全身性栓塞相似（5.3% 对 5.8%；P < 0.0001）。这一发现为房颤患者的治疗提供了新的策略。
结论
参考文献
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（来源：《国际循环》编辑部）
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