院外心搏骤停患者，越早除颤预后越好
健康
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2024-11-22 17:58
北京
编者按：对于出现院外心搏骤停（OHCA）的休克患者，首次休克除颤延迟时间过长会降低生存的可能性，这通常归因于脑损伤，这种生存率下降的机制尚未阐明。评估成功除颤的概率和其他与首次休克时间相关的因素可指导院前救治系统实施通过减少首次休克时间提高患者生存率的策略。近日，Circulation发表的一项研究对此进行了探索。![]()
室性颤动（VF）持续时间与休克患者心律恢复是否相关？
在OHCA患者中，约10% ~ 40%的患者可出现初始休克性心律。已被研究证实的是，当休克被旁观者目击并提供早期除颤时，存活到出院的可能性更大。近年来，自动体外除颤器（AEDs）的可用性和早期使用显著增加，与更高的生存率相关。当急诊医疗服务（EMS）或在医院连续心电图监测中发现VF时，及时除颤通常可成功终止VF。然而，当VF开始和第一次除颤之间的时间增加时，生存的可能性降低。VF持续时间与因首次休克导致的VF终止的可能性之间的关系尚未在OHCA患者中得到彻底研究。特别是，当VF持续时间增加时，成功除颤的可能性降低的程度还未被量化，早期除颤对其他重要措施的额外益处也未被量化，例如有规律的心律恢复、成功除颤后的自主循环（ROSC）的恢复或后续除颤的需要。评估成功除颤的可能性显著降低VF的持续时间对于确定到首次休克的目标时间很重要。这样一个关键的性能指标是合理安排生存链所必需，例如，决定在哪里放置公共除颤器。这项观察性研究的目的是分析基于OHCA前瞻性ARREST登记数据，延迟至首次休克与成功除颤和恢复有规律心律之间的关系。研究纳入前瞻性ARREST登记研究中的院外心搏骤停患者，分析患者和复苏数据，纳入时间同步的自动体外除颤器和手动除颤器数据，以确定第一次休克后5 s时的VF终止。首次休克延迟被定义为从最初的紧急呼叫到任何除颤器第一次电击的时间。主要研究结果是VF终止的比例，有规律的心律恢复，自主循环恢复，存活到出院，所有这些均与首次休克延迟有关。使用具有稳健标准误差的Poisson回归模型评估首次休克延迟与结局之间的关联。在3723例患者中，当首次休克延迟<6 min，VF终止的比例从93%下降到延迟为﹥16 min时的75%（P趋势<0.001）。VF的紧急呼叫每增加1 min，终止VF失败的可能性增加6%（校正后的相对风险为1.06 [95%CI：1.04~1.07]），有规律的心律恢复的可能性降低4%（校正后的相对风险，0.96 [95%CI：0.95~0.98]），从存活到出院的可能性降低6%（校正后的相对风险为0.94 [95%CI：0.93~0.95]）。![]()
图1. 评估休克后除颤每延迟1 min的结局校正相对风险![]()
图2. 非急诊医疗机构的旁观者对OHCA患者的院前除颤总数在这一特征明确的大型OHCA患者队列中，VF作为初始心律，并且有AED和EMS除颤器心电图，在紧急呼叫和首次除颤之间每延迟1 min，休克成功除颤的比例降低6%。在紧急呼叫后2 min内接受第一次除颤的患者中，131次除颤中约有125次（95%）成功终止VF。延迟至首次除颤4 ~ 5 min后，466例中有434例（93%）成功终止了VF，延迟﹥16 min后，148例中有111例（75%）成功终止了VF。延迟到首次除颤的时间越短，除颤后有规律的心律比例越高，除颤总数越少（表明室颤复发的发生率越低），持续ROSC的转运比例越高，到出院时存活率越高。这些发现为首次休克延迟和生存之间的关系提供了进一步见解。早期研究包括在娱乐场所或机场尽早部署AEDs，结果表明，如果首次休克的延迟时间很短，存活率会显著提高。对急救人员（例如警察、消防员和志愿急救人员）使用AED的研究也显示了早期除颤对生存率的积极影响。当旁观者使用现场除颤器以进一步减少首次休克的延迟时，也观察到类似趋势。Ber-dowski等发现，使用现场AED后，存活率从17%提高到50%。这是一个公认的事实，早期除颤增加存活率。这项研究有助于澄清“早期”的含义以及它对结果的影响。有几个早期除颤相关的有利因素。首先，紧急呼叫后迅速发出的除颤（例如<6 min）867例患者中有816例（94%）成功，867例患者中有335例（39%）恢复规律心律，867例患者中有334例（39%）无VF复发，837例患者中有587例（70%）存活至出院。相比之下，如果首次休克延迟至≥10 min（常见情况），931例患者中750例（81%）休克成功，931例患者中207例（22%）出现有规律的心律，928例患者中192例（21%）无VF复发，915例患者中299例（33%）存活至出院。综上得出，首次休克每延迟1 min，与VF终止和有组织心律恢复的比例显著降低相关。这可能解释了长时间延迟除颤的患者预后较差的原因。将从紧急呼叫到首次除颤的时间间隔缩短到≤6 min，可视为该生存链的关键性能指标。
参考文献：Remy Stieglis , Bas J. Verkaik , Hanno L. Tan,etal.Association Between Delay to First Shock and Successful First-Shock Ventricular Fibrillation Termination in Patients With Witnessed Out-of-Hospital Cardiac Arrest.Circulation. 2024;150:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069834
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