GW-ICC 2024 | 陈韵岱教授：糖尿病导致的冠状动脉微血管功能障碍该怎么治疗？
健康
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2024-11-12 18:17
北京
冠心病与糖尿病在临床上合并出现的比例很高，代谢异常导致的冠状动脉微循环障碍是其中重要的特征。在第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（ASH 2024）期间，本刊特邀解放军总医院第六医学中心的陈韵岱教授就冠心病合并糖尿病的冠状动脉微血管功能障碍的病理生理机制和治疗进行分享。您能否详细解释一下糖尿病是如何导致冠状动脉微血管功能障碍的？其中的病理生理机制是怎样的？
陈韵岱教授：在临床上，心内科和内分泌医生往往将糖尿病作为动脉粥样硬化冠心病的等位症。这两种疾病之所以引起临床医生的广泛重视，是因为如果患者同时患有冠心病和糖尿病，其临床心脏事件和预后都会很差。另外，在进行冠脉造影时，冠心病合并糖尿病患者的冠脉血管往往呈现多支性病变、弥漫病变、细小血管、血管钙化等特征，这些冠脉影像学的特征往往意味着病情十分严重。对于这其中的病理生理机制，目前认为是糖尿病带来的长期血糖异常与代谢异常导致动脉粥样硬化进程中冠状动脉血管长期处于氧化应激和炎症状态，进而导致血管内皮功能不良，增加形成血栓的风险。冠心病合并糖尿病患者常常是大血管狭窄的同时，合并严重的微循环障碍。因此，对于冠心病合并糖尿病的患者，在诊断和治疗时不仅要关注动脉粥样硬化的问题，也要重视冠状动脉微血管功能障碍。
针对糖尿病患者并发冠状动脉微血管功能障碍，目前有哪些具体的治疗方案或有效药物？
陈韵岱教授：目前对于冠状动脉微血管功能障碍的治疗依然比较困难。对于冠状动脉的大血管疾病，如冠状动脉重度狭窄，现在临床上可以通过冠状动脉介入手术或心脏搭桥手术进行血运重建。但是对于＜1.5 mm甚至是200~1000 μm范围的微小血管，虽然在进行冠状动脉血管造影时可以看到一部分，但这些微血管循环的病变与大血管病变并不相同，而且实际上这些微血管的供血占心肌灌注的70%。这就导致如果这些微血管的功能出现异常，实际上就意味着心肌灌注的70%是存在异常的。这也就是为什么一些患者的心脏大血管没有明显异常，但仍会出现活动后或者负荷增加后的心肌缺血。最终，长期的微循环阻塞会导致心肌细胞供氧缺乏，进而导致心肌长期处于缺血状态，并促使心肌改变，最终导致心肌纤维化和心衰。对于冠状动脉微血管功能障碍的治疗，目前以药物治疗为主，通过药物治疗改善代谢、内皮功能和微循环，同时降低血栓和炎症产生。在改善微循环和扩张血管上，目前临床上可以使用钾通道开放剂、非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂和硝普钠等来改善微循环。此外，目前临床上用于控糖的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂在一些研究中显示出明显的心脏获益，提示这类药物在改善冠心病糖尿病患者冠状动脉微循环方面具有保护作用。既往临床上使用的抗栓治疗药物（如抗血小板药物糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂[GPIs]）和一些抗炎治疗药物也具有一定的微循环和微血管功能改善作用。目前临床上对于改善冠状动脉微循环障碍仍以综合性用药为主，因为现在还没有一种单一药物可以使微循环障碍患者完全获益。未来，在冠状动脉微血管功能障碍的治疗上我们仍需要更多的临床循证证据来证实相关药物的疗效。
主任医师，博士生导师，解放军总医院第六医学中心心血管病医学部主任，老年心血管病研究所所长
兼任中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会主任委员；全军心血管内科专业委员会主任委员；中国医师协会心血管内科医师分会副会长；联勤保障部队医疗卫生专家指导委员会常务委员；《中国心血管健康与疾病报告2021》编写组专家等。
担任国家重点研发项目（2016，2020）及国家自然基金重大仪器专项首席科学家，全军心血管应激医学实验室及北京市微创血管病创新重点实验室主任，SCI收录杂志《Journal of Geriatric Cardiology》主编。JACC ASIA副主编。以第一或通讯作者在JACC、Circulation、JACC-Cardiovascular Imaging等国际知名期刊发表10分以上文章9篇，最高单篇IF 39.9。
获国家科技进步二等奖1项（2019-1）、中华医学科技二等奖1项（2020-1）、其他省部级成果一等奖2项、二等奖3项。
享受国务院特殊津贴，入选军队高层次创新人才工程。2014年获原解放军总后勤部“科技银星”。
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